PAGE醫(yī)院衛(wèi)生巡察制度匯編一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本醫(yī)院衛(wèi)生巡察制度匯編。本制度旨在通過定期、全面的巡察，及時發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)院衛(wèi)生管理中存在的問題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院衛(wèi)生狀況，提升醫(yī)院整體服務(wù)水平。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門以及后勤保障部門等所有與醫(yī)院衛(wèi)生相關(guān)的工作場所和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度開展巡察工作。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院衛(wèi)生管理的各個方面，包括醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等，確保無死角巡察。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，深入查找醫(yī)院衛(wèi)生管理中的薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性措施加以改進(jìn)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：將巡察結(jié)果作為持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院衛(wèi)生管理的依據(jù)，不斷完善制度、流程和措施，推動醫(yī)院衛(wèi)生管理水平持續(xù)提升。二、巡察組織與職責(zé)（一）巡察領(lǐng)導(dǎo)小組成立醫(yī)院衛(wèi)生巡察領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長擔(dān)任組長，副院長擔(dān)任副組長，成員包括各職能部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院衛(wèi)生巡察工作，審定巡察計(jì)劃、方案和報(bào)告，協(xié)調(diào)解決巡察工作中的重大問題，決策巡察結(jié)果的處理意見。（二）巡察工作小組巡察工作小組由醫(yī)院內(nèi)部具有豐富管理經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識和責(zé)任心的人員組成，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感染控制、后勤管理等多個領(lǐng)域。工作小組負(fù)責(zé)具體實(shí)施醫(yī)院衛(wèi)生巡察工作，按照既定的巡察計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn)，深入各科室、部門進(jìn)行實(shí)地檢查，收集相關(guān)資料，記錄發(fā)現(xiàn)的問題，并撰寫巡察報(bào)告。（三）各部門職責(zé)1.臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療區(qū)域的日常衛(wèi)生維護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，妥善處理醫(yī)療廢物，配合巡察工作小組的檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。2.醫(yī)技科室：確保本科室醫(yī)療設(shè)備的清潔、消毒和正常運(yùn)行，做好檢驗(yàn)標(biāo)本、影像資料等的管理，按照規(guī)定流程處理相關(guān)廢棄物，積極配合巡察工作。3.行政職能部門：負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)醫(yī)院衛(wèi)生巡察工作，制定相關(guān)政策和制度，監(jiān)督各部門執(zhí)行情況，對巡察發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行跟蹤督辦，推動整改落實(shí)。4.后勤保障部門：負(fù)責(zé)醫(yī)院公共區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生清掃、消毒，保障水、電、氣等設(shè)施設(shè)備的正常供應(yīng)和維護(hù)，及時處理醫(yī)療垃圾和污水，為醫(yī)院衛(wèi)生管理提供堅(jiān)實(shí)的后勤支持。三、巡察內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療環(huán)境1.病房衛(wèi)生病房內(nèi)物品擺放整齊，地面清潔無污漬、無雜物，每日濕式清掃，定期進(jìn)行全面清潔消毒。病床單元整潔，床單、被套、枕套等床上用品定期更換，保持清潔、平整、無異味。病房門窗、墻壁、天花板干凈，無灰塵、無蜘蛛網(wǎng)，定期進(jìn)行擦拭消毒。衛(wèi)生間清潔衛(wèi)生，便池、洗手池?zé)o污垢，水龍頭、沖水閥等設(shè)施完好，定期消毒，通風(fēng)良好，無異味。2.門診區(qū)域衛(wèi)生候診區(qū)、掛號處、收費(fèi)處等區(qū)域地面干凈，座椅擺放整齊，定期進(jìn)行清潔消毒，保持環(huán)境整潔、舒適。各科室診室內(nèi)桌面、電腦、儀器設(shè)備等表面清潔，病歷、檢查報(bào)告等資料擺放有序，每日進(jìn)行清潔整理。門診衛(wèi)生間設(shè)施齊全，清潔衛(wèi)生，定期消毒，衛(wèi)生紙供應(yīng)充足。3.手術(shù)室衛(wèi)生嚴(yán)格遵守手術(shù)室無菌操作原則，手術(shù)間內(nèi)物品布局合理，保持清潔、整齊、有序。手術(shù)器械、設(shè)備等嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保無菌狀態(tài)。手術(shù)間每日進(jìn)行空氣消毒，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合國家標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切口感染率控制在規(guī)定范圍內(nèi)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)切口感染預(yù)防與控制措施。（二）醫(yī)療設(shè)備1.設(shè)備清潔與維護(hù)各類醫(yī)療設(shè)備表面清潔，無灰塵、無污漬，定期進(jìn)行擦拭消毒。設(shè)備按照規(guī)定的維護(hù)周期進(jìn)行保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，性能良好。設(shè)備的使用記錄、維護(hù)記錄、維修記錄齊全，檔案管理規(guī)范。2.設(shè)備消毒與滅菌對直接或間接接觸患者的設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、超聲診斷儀等，按照相應(yīng)的消毒規(guī)范進(jìn)行消毒處理。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械，必須達(dá)到滅菌要求，滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果合格。一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購、儲存、使用和銷毀，防止交叉感染。（三）醫(yī)療廢物處理1.分類收集醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等類別進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁混放。各科室配備符合要求的醫(yī)療廢物收集容器，并有明顯的警示標(biāo)識。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物在科室暫存時間不得超過規(guī)定時限，及時交由醫(yī)院專門的醫(yī)療廢物暫存處集中存放。醫(yī)療廢物暫存處設(shè)施完善，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，定期進(jìn)行清潔消毒。醫(yī)療廢物由具有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的路線和時間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)程，防止泄漏和擴(kuò)散。3.登記與記錄醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、分類、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)登記，登記內(nèi)容包括日期、科室、類別、數(shù)量等。登記資料保存完整，至少保存[X]年，以備查閱。（四）醫(yī)護(hù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)1.個人防護(hù)用品配備根據(jù)不同崗位和工作內(nèi)容，為醫(yī)護(hù)人員配備合適的個人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服等。個人防護(hù)用品的質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查和更換，確保防護(hù)效果。2.防護(hù)措施執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員在診療操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，如洗手、戴手套、穿防護(hù)服等，防止職業(yè)暴露。對可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作，應(yīng)佩戴防護(hù)眼罩、面罩等。定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識和技能。3.職業(yè)暴露處理建立職業(yè)暴露報(bào)告制度，醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并及時進(jìn)行局部處理。醫(yī)院為職業(yè)暴露人員提供必要的檢查、診斷、治療和隨訪服務(wù)，按照規(guī)定給予相應(yīng)的補(bǔ)償和關(guān)懷。四、巡察方式與頻率（一）巡察方式1.定期巡察：由醫(yī)院衛(wèi)生巡察工作小組按照預(yù)先制定的巡察計(jì)劃，定期對各科室、部門進(jìn)行全面巡察，一般每月至少進(jìn)行一次。2.專項(xiàng)巡察：針對醫(yī)院衛(wèi)生管理中的重點(diǎn)問題、薄弱環(huán)節(jié)或突發(fā)情況，開展專項(xiàng)巡察，深入查找問題根源，提出針對性的整改措施。3.日常巡查：各科室、部門的負(fù)責(zé)人及衛(wèi)生管理人員對本科室、本部門的衛(wèi)生狀況進(jìn)行日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題，做好巡查記錄。4.患者及家屬反饋：通過設(shè)立意見箱、開展?jié)M意度調(diào)查、收集患者及家屬的投訴建議等方式，廣泛收集關(guān)于醫(yī)院衛(wèi)生方面的反饋信息，作為巡察工作的重要補(bǔ)充。（二）巡察頻率1.醫(yī)院衛(wèi)生巡察領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少召開一次會議，聽取巡察工作匯報(bào)，研究解決巡察工作中存在的問題，部署下一階段巡察工作任務(wù)。2.巡察工作小組每月對各科室、部門進(jìn)行全面巡察，確保醫(yī)院衛(wèi)生管理工作始終處于良好狀態(tài)。3.各科室、部門負(fù)責(zé)人及衛(wèi)生管理人員每日進(jìn)行日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正本科室、本部門衛(wèi)生管理中的不規(guī)范行為。五、巡察程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定巡察計(jì)劃：根據(jù)醫(yī)院衛(wèi)生管理的實(shí)際情況和工作重點(diǎn)，制定詳細(xì)的巡察計(jì)劃，明確巡察的目的、范圍、內(nèi)容、方式、時間安排等。2.組建巡察工作小組：挑選具備專業(yè)知識和豐富經(jīng)驗(yàn)的人員組成巡察工作小組，并進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡察標(biāo)準(zhǔn)和工作流程。3.收集相關(guān)資料：收集醫(yī)院衛(wèi)生管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度以及以往的巡察報(bào)告、整改記錄等資料，為巡察工作提供參考依據(jù)。（二）實(shí)施階段1.首次會議：巡察工作小組進(jìn)駐被巡察科室或部門，召開首次會議，向被巡察對象介紹巡察目的、范圍、程序和要求，聽取被巡察對象的工作匯報(bào)。2.現(xiàn)場檢查：巡察人員按照巡察標(biāo)準(zhǔn)，采用查看現(xiàn)場、查閱資料、人員訪談、設(shè)備檢查等方式，對被巡察科室或部門的衛(wèi)生狀況進(jìn)行全面檢查，詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題。3.溝通交流：在巡察過程中，巡察人員與被巡察科室或部門的工作人員保持密切溝通，了解實(shí)際情況，核實(shí)問題細(xì)節(jié)，聽取意見和建議。4.形成底稿：對巡察發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，形成巡察工作底稿，包括問題描述、發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、發(fā)現(xiàn)時間、責(zé)任人等信息，確保底稿真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）報(bào)告階段1.撰寫巡察報(bào)告：巡察工作結(jié)束后，巡察人員根據(jù)巡察工作底稿，撰寫巡察報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括巡察基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。2.審核報(bào)告：巡察報(bào)告撰寫完成后，先由巡察工作小組組長進(jìn)行審核，再提交醫(yī)院衛(wèi)生巡察領(lǐng)導(dǎo)小組審定。3.反饋報(bào)告：將審定后的巡察報(bào)告及時反饋給被巡察科室或部門，要求其在規(guī)定時間內(nèi)提交整改計(jì)劃和整改報(bào)告。（四）整改階段1.制定整改計(jì)劃：被巡察科室或部門根據(jù)巡察報(bào)告中提出的問題和整改建議，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人員、整改期限等。2.組織整改實(shí)施：被巡察科室或部門按照整改計(jì)劃認(rèn)真組織整改工作，確保整改措施落實(shí)到位。在整改過程中，及時向醫(yī)院衛(wèi)生巡察領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況。3.跟蹤督辦：醫(yī)院衛(wèi)生巡察領(lǐng)導(dǎo)小組對被巡察科室或部門的整改情況進(jìn)行跟蹤督辦，定期檢查整改效果。對整改不力的科室或部門，進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)。4.整改驗(yàn)收：整改期限屆滿后，由醫(yī)院衛(wèi)生巡察工作小組對被巡察科室或部門的整改情況進(jìn)行驗(yàn)收。驗(yàn)收合格后，形成整改驗(yàn)收報(bào)告。六、巡察結(jié)果運(yùn)用（一）與科室績效考核掛鉤將醫(yī)院衛(wèi)生巡察結(jié)果納入科室績效考核體系，對衛(wèi)生管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室給予適當(dāng)獎勵，對存在問題較多、整改不力的科室進(jìn)行扣分，并與科室獎金分配、評先評優(yōu)等掛鉤。（二）作為人員晉升與獎懲依據(jù)把醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院衛(wèi)生管理工作中的表現(xiàn)作為個人晉升、職稱評定、評先評優(yōu)的重要參考依據(jù)。對積極參與醫(yī)院衛(wèi)生管理、嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定、在巡察中表現(xiàn)良好的人員，在晉升、獎勵等方面給予優(yōu)先考慮；對違反醫(yī)院衛(wèi)生管理規(guī)定、在巡察中發(fā)現(xiàn)問題較多的人員，進(jìn)行批評教育、誡勉談話，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。（三）推動制度完善與流程優(yōu)化定期對醫(yī)院衛(wèi)生巡