PAGE中國衛(wèi)生供方支付制度一、總則（一）目的本支付制度旨在規(guī)范中國衛(wèi)生供方的支付行為，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及、質(zhì)量保障與效率提升，合理分配醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，保障人民群眾的健康權(quán)益。（二）適用范圍本制度適用于在中國境內(nèi)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各類供方，包括各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等）、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及其他依法從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織和個(gè)人。（三）基本原則1.公平公正原則確保支付機(jī)制公平對(duì)待各類衛(wèi)生供方，不論機(jī)構(gòu)性質(zhì)、規(guī)模大小，依據(jù)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、成本等因素進(jìn)行合理支付，避免因不合理差異導(dǎo)致的資源分配失衡。2.質(zhì)量導(dǎo)向原則將服務(wù)質(zhì)量作為支付的重要考量因素，激勵(lì)衛(wèi)生供方不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者獲得安全、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。3.效率優(yōu)先原則通過合理的支付方式，引導(dǎo)衛(wèi)生供方優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)效率，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)和成本浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效利用。4.可持續(xù)發(fā)展原則支付制度應(yīng)充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展需求，兼顧供方的合理收益與成本控制，保障衛(wèi)生供方具備持續(xù)提供服務(wù)的能力和動(dòng)力，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。（四）制定依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、政策文件，結(jié)合中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際情況制定。二、支付方式分類及適用范圍（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)1.定義根據(jù)衛(wèi)生供方提供的具體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，按照預(yù)先確定的項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行支付。2.適用范圍適用于一些診斷明確、治療方法相對(duì)固定、服務(wù)項(xiàng)目易于標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)，如常規(guī)的門診檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，簡(jiǎn)單的手術(shù)操作等。3.優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、易于理解，能直接反映服務(wù)的成本和價(jià)值；缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致供方過度提供服務(wù)，誘導(dǎo)需求，忽視成本控制。（二）按人頭付費(fèi)1.定義根據(jù)衛(wèi)生供方服務(wù)的人口數(shù)量，按照預(yù)先確定的人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。2.適用范圍主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，為居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。3.優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是有利于供方主動(dòng)控制成本，提高服務(wù)效率，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及；缺點(diǎn)是可能因擔(dān)心費(fèi)用超支而減少必要的服務(wù)提供，存在服務(wù)質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)。（三）按病種付費(fèi)1.定義根據(jù)患者所患疾病的診斷分類，按照預(yù)先確定的病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。2.適用范圍適用于診斷明確、治療方案相對(duì)規(guī)范的常見疾病，如急性闌尾炎、肺炎等。3.優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是能有效控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；缺點(diǎn)是病種分類和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定較為復(fù)雜，需要不斷更新和完善。（四）總額預(yù)付制1.定義由醫(yī)保部門或其他支付方根據(jù)一定時(shí)期內(nèi)衛(wèi)生供方的服務(wù)總量，預(yù)先確定一個(gè)總的支付額度，衛(wèi)生供方在額度內(nèi)自主安排醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其在醫(yī)保支付領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛。3.優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是能有效控制醫(yī)療費(fèi)用總量，促使供方加強(qiáng)成本管理；缺點(diǎn)是可能因額度不合理導(dǎo)致供方服務(wù)提供不足或過度壓縮成本影響服務(wù)質(zhì)量。（五）按績(jī)效付費(fèi)1.定義根據(jù)衛(wèi)生供方的績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行支付，績(jī)效考核指標(biāo)包括服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意度、工作效率等多個(gè)方面。2.適用范圍適用于各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)供方在提高服務(wù)質(zhì)量和效率的同時(shí)，注重綜合績(jī)效提升。3.優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是能全面激勵(lì)供方提升服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的內(nèi)涵式發(fā)展；缺點(diǎn)是績(jī)效指標(biāo)的設(shè)定和考核難度較大，需要科學(xué)合理的指標(biāo)體系和嚴(yán)格的考核機(jī)制。三、支付標(biāo)準(zhǔn)制定（一）成本核算1.核算方法采用全成本核算方法，綜合考慮衛(wèi)生供方在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的人力成本、物力成本、設(shè)備折舊、藥品耗材成本、管理成本等各項(xiàng)直接和間接成本。2.數(shù)據(jù)來源依據(jù)衛(wèi)生供方的財(cái)務(wù)報(bào)表、成本核算報(bào)表、業(yè)務(wù)記錄等相關(guān)資料，確保成本數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.成本調(diào)整根據(jù)物價(jià)變動(dòng)、政策調(diào)整等因素，定期對(duì)成本進(jìn)行合理調(diào)整，以保證支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和合理性。（二）服務(wù)質(zhì)量評(píng)估1.評(píng)估指標(biāo)建立涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意度等多維度的服務(wù)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系。例如，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等；護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)包括護(hù)理差錯(cuò)率、患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度等；醫(yī)療安全指標(biāo)包括醫(yī)療事故發(fā)生率、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率等。2.評(píng)估方法采用定期檢查、不定期抽查、患者滿意度調(diào)查、第三方評(píng)估等多種方式相結(jié)合，全面、客觀地評(píng)估衛(wèi)生供方的服務(wù)質(zhì)量。3.質(zhì)量與支付掛鉤根據(jù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，對(duì)服務(wù)質(zhì)量高的供方給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)性支付，對(duì)服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的供方進(jìn)行相應(yīng)的扣減支付。（三）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與參考1.參考國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如臨床診療指南、護(hù)理服務(wù)規(guī)范、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)等，確保支付標(biāo)準(zhǔn)符合行業(yè)規(guī)范和質(zhì)量要求。2.借鑒國際經(jīng)驗(yàn)關(guān)注國際上先進(jìn)的衛(wèi)生供方支付制度和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國國情進(jìn)行合理借鑒，不斷完善支付標(biāo)準(zhǔn)體系。四、支付流程（一）費(fèi)用申報(bào)1.申報(bào)周期衛(wèi)生供方應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間周期，如月度、季度或年度，向支付方申報(bào)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。2.申報(bào)材料申報(bào)材料應(yīng)包括服務(wù)記錄、費(fèi)用清單、財(cái)務(wù)報(bào)表等相關(guān)資料，確保申報(bào)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.信息系統(tǒng)對(duì)接鼓勵(lì)衛(wèi)生供方與支付方建立信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)的電子化傳輸，提高申報(bào)效率和準(zhǔn)確性。（二）審核與結(jié)算1.審核內(nèi)容支付方對(duì)衛(wèi)生供方申報(bào)的費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括服務(wù)項(xiàng)目的合理性、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)性、申報(bào)材料的完整性等。2.審核方式采用人工審核與智能審核相結(jié)合方式，對(duì)于復(fù)雜的費(fèi)用項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)人工審核，對(duì)于常規(guī)項(xiàng)目利用智能審核系統(tǒng)進(jìn)行快速篩查。3.結(jié)算支付經(jīng)審核無誤后，支付方按照約定的支付方式和時(shí)間，及時(shí)向衛(wèi)生供方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算支付。（三）支付監(jiān)督與反饋1.監(jiān)督機(jī)制建立健全支付監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)支付流程進(jìn)行檢查，防止出現(xiàn)虛報(bào)、漏報(bào)、誤報(bào)等違規(guī)行為，確保支付資金的安全和合理使用。2.反饋與溝通支付方及時(shí)向衛(wèi)生供方反饋審核結(jié)果和支付情況，對(duì)于存在的問題進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)支付流程的順暢運(yùn)行。五、支付調(diào)整與動(dòng)態(tài)管理（一）定期評(píng)估與調(diào)整1.評(píng)估周期每[X]年對(duì)支付制度進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵要素。2.調(diào)整依據(jù)依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展變化、物價(jià)指數(shù)變動(dòng)、醫(yī)?；鹗罩闆r、供方服務(wù)績(jī)效等因素，綜合考慮各方面反饋意見，科學(xué)合理地進(jìn)行支付調(diào)整。（二）應(yīng)急調(diào)整機(jī)制1.突發(fā)情況響應(yīng)在遇到重大公共衛(wèi)生事件、政策調(diào)整等突發(fā)情況時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急調(diào)整機(jī)制，快速調(diào)整支付政策，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的正常提供和資金支持。2.調(diào)整措施根據(jù)突發(fā)情況的性質(zhì)和影響程度，采取臨時(shí)提高支付標(biāo)準(zhǔn)、增加專項(xiàng)支付資金、簡(jiǎn)化支付流程等針對(duì)性措施，確保衛(wèi)生供方能夠有效應(yīng)對(duì)特殊時(shí)期的服務(wù)需求。（三）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)分析1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系建立完善的支付動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，包括費(fèi)用增長(zhǎng)情況、服務(wù)量變化、支付方式執(zhí)行效果、供方財(cái)務(wù)狀況等指標(biāo)，實(shí)時(shí)掌握支付制度的運(yùn)行動(dòng)態(tài)。2.數(shù)據(jù)分析與利用運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，挖掘潛在問題和趨勢(shì)，為支付制度的調(diào)整優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持和決策依據(jù)。六、風(fēng)險(xiǎn)管理（一）供方道德風(fēng)險(xiǎn)防范1.行為規(guī)范約束通過完善法律法規(guī)、行業(yè)自律規(guī)范等，明確衛(wèi)生供方在支付制度下的行為準(zhǔn)則，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲處罰，防范供方為追求經(jīng)濟(jì)利益而出現(xiàn)的誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療等道德風(fēng)險(xiǎn)。2.誠信體系建設(shè)建立衛(wèi)生供方誠信檔案，記錄其在支付制度執(zhí)行過程中的誠信表現(xiàn)，將誠信情況與支付政策掛鉤，激勵(lì)供方誠信經(jīng)營(yíng)，保障患者權(quán)益。（二）費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)1.預(yù)算管理加強(qiáng)醫(yī)保基金等支付資金的預(yù)算管理，合理確定支付總額和增長(zhǎng)幅度，避免因費(fèi)用失控導(dǎo)致支付風(fēng)險(xiǎn)。建立費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，對(duì)費(fèi)用異常增長(zhǎng)的供方及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和干預(yù)。2.成本控制激勵(lì)通過支付制度引導(dǎo)衛(wèi)生供方加強(qiáng)成本控制，鼓勵(lì)其優(yōu)化內(nèi)部管理流程，降低運(yùn)營(yíng)成本，提高資源利用效率，有效應(yīng)對(duì)費(fèi)用控制風(fēng)險(xiǎn)。（三）支付政策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型建立支付政策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，綜合考慮政策調(diào)整、經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化、社會(huì)輿論等因素，對(duì)支付制度可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行前瞻性評(píng)估。2.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)案針對(duì)評(píng)估出的風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)案，明確風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施和責(zé)任主體，確保在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)、有效地進(jìn)行處置，保障支付制度的穩(wěn)定運(yùn)行。七、信息公開與透明度（一）支付政策公開公示1.公開內(nèi)容及時(shí)向社會(huì)公開中國衛(wèi)生供方支付制度的相關(guān)政策文件、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付流程等信息，確保公眾能夠全面了解支付制度的內(nèi)容。2.公開渠道通過政府官方網(wǎng)站、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)官網(wǎng)、新聞媒體等多種渠道進(jìn)行公開公示，方便公眾查詢和監(jiān)督。（二）支付信息披露1.供方信息披露要求衛(wèi)生供方定期披露其服務(wù)量、費(fèi)用支出、支付收入等相關(guān)信息，接受社會(huì)監(jiān)督，提高支付信息的透明度。2.支付方信息披露支付方定期向社會(huì)公布支付資金的收支情況、支付政策執(zhí)行效果等信息，增強(qiáng)公眾對(duì)支付制度的信任度。（三）公眾參與與監(jiān)督1.意見征集廣泛征求社會(huì)公眾、患者、醫(yī)療