PAGE醫(yī)院衛(wèi)生巡察制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理，確保醫(yī)療環(huán)境安全、衛(wèi)生、整潔，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者和醫(yī)護(hù)人員的健康，特制定本醫(yī)院衛(wèi)生巡察制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門(mén)、區(qū)域，包括門(mén)診、病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室、后勤保障區(qū)域等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家和地方有關(guān)衛(wèi)生管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保巡察工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生的各個(gè)方面進(jìn)行全面、細(xì)致的巡察，不留死角。3.問(wèn)題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，及時(shí)糾正不符合衛(wèi)生要求的行為和狀況。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)巡察不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)完善醫(yī)院衛(wèi)生管理工作，提升整體水平。二、巡察組織與職責(zé)（一）巡察領(lǐng)導(dǎo)小組成立醫(yī)院衛(wèi)生巡察領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)如下：1.全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院衛(wèi)生巡察工作，制定巡察工作方針、政策和目標(biāo)。2.審議巡察工作計(jì)劃、方案和報(bào)告。3.協(xié)調(diào)解決巡察工作中出現(xiàn)的重大問(wèn)題。（二）巡察工作小組巡察工作小組由醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、后勤管理部門(mén)等相關(guān)人員組成。具體職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)制定詳細(xì)的巡察計(jì)劃和方案，明確巡察內(nèi)容、方法、頻率等。2.按照計(jì)劃實(shí)施衛(wèi)生巡察工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄、拍照、錄像等留存證據(jù)。3.對(duì)巡察結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)估，提出整改意見(jiàn)和建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。4.定期撰寫(xiě)巡察工作報(bào)告，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)院衛(wèi)生狀況及存在問(wèn)題。（三）被巡察部門(mén)職責(zé)1.配合巡察工作小組開(kāi)展工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)巡察發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，制定整改措施，明確整改責(zé)任人，按時(shí)完成整改任務(wù)。3.建立健全本部門(mén)衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)日常衛(wèi)生管理，保持工作區(qū)域衛(wèi)生達(dá)標(biāo)。三、巡察內(nèi)容（一）環(huán)境衛(wèi)生1.科室、病房、走廊、樓梯等公共區(qū)域的地面、墻壁、天花板清潔狀況，有無(wú)污漬、灰塵、蜘蛛網(wǎng)等。2.門(mén)窗、玻璃清潔明亮，無(wú)破損、污漬。3.衛(wèi)生間清潔衛(wèi)生，無(wú)異味，設(shè)施完好，定期消毒。4.醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、存放規(guī)范，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，登記完整。5.醫(yī)院綠化區(qū)域養(yǎng)護(hù)良好，無(wú)雜物堆積。（二）醫(yī)療區(qū)域衛(wèi)生1.門(mén)診診室、檢查室、治療室等保持整潔，桌面、儀器設(shè)備等擺放有序，無(wú)雜物。2.病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，床單、被套、枕套清潔、平整，定期更換。3.手術(shù)室嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，手術(shù)器械、設(shè)備清潔消毒合格，手術(shù)間環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4.醫(yī)技科室設(shè)備清潔，操作臺(tái)面整潔，試劑、標(biāo)本存放規(guī)范。（三）消毒隔離1.消毒制度執(zhí)行情況，消毒方法、時(shí)間、濃度符合要求，記錄完整。2.醫(yī)療器械、器具、物品的清洗、消毒、滅菌規(guī)范，有追溯記錄。3.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，洗手設(shè)施完好，手衛(wèi)生依從性良好。4.隔離區(qū)域設(shè)置合理，標(biāo)識(shí)明顯，隔離措施落實(shí)到位。（四）食品衛(wèi)生1.醫(yī)院食堂衛(wèi)生許可證、從業(yè)人員健康證齊全有效。2.食堂環(huán)境清潔，食品加工操作規(guī)范，食品儲(chǔ)存、加工、銷(xiāo)售過(guò)程符合衛(wèi)生要求。3.餐具、飲具清洗消毒合格，有消毒記錄。4.食品采購(gòu)索證索票齊全，無(wú)過(guò)期、變質(zhì)食品。（五）飲用水衛(wèi)生1.醫(yī)院供水設(shè)施完好，水質(zhì)符合國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，定期檢測(cè)。2.飲用水消毒措施落實(shí)，有消毒記錄。3.飲水機(jī)等飲水設(shè)備定期清洗消毒，無(wú)衛(wèi)生隱患。四、巡察方法與頻率（一）巡察方法1.現(xiàn)場(chǎng)檢查：巡察人員直接到各科室、區(qū)域進(jìn)行實(shí)地查看，檢查環(huán)境衛(wèi)生、設(shè)備設(shè)施、消毒隔離等情況。2.資料查閱：查閱相關(guān)科室的衛(wèi)生管理制度、消毒記錄、醫(yī)療廢物處置記錄、設(shè)備維護(hù)記錄等資料。3.人員訪談：與醫(yī)護(hù)人員、患者、后勤工作人員等進(jìn)行交流，了解衛(wèi)生管理工作的實(shí)際執(zhí)行情況和存在問(wèn)題。（二）巡察頻率1.醫(yī)院感染管理部門(mén)每月至少對(duì)全院各科室進(jìn)行一次全面巡察。2.醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、后勤管理部門(mén)等根據(jù)各自職責(zé)，不定期對(duì)相關(guān)區(qū)域進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)巡察。3.對(duì)于重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等，增加巡察頻率，每周至少進(jìn)行一次巡察。五、問(wèn)題處理與整改（一）問(wèn)題記錄與反饋巡察人員在巡察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院衛(wèi)生巡察問(wèn)題記錄表》，詳細(xì)記錄問(wèn)題的地點(diǎn)、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)時(shí)間等信息，并當(dāng)場(chǎng)向被巡察部門(mén)負(fù)責(zé)人反饋。（二）整改通知與要求根據(jù)巡察結(jié)果，巡察工作小組向被巡察部門(mén)下達(dá)《醫(yī)院衛(wèi)生巡察整改通知書(shū)》，明確整改問(wèn)題、整改期限、整改責(zé)任人等要求。整改期限一般根據(jù)問(wèn)題的嚴(yán)重程度和整改難度確定，原則上不超過(guò)兩周。（三）整改措施制定與實(shí)施被巡察部門(mén)接到整改通知書(shū)后，應(yīng)立即組織人員分析問(wèn)題原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并在規(guī)定期限內(nèi)認(rèn)真組織實(shí)施。整改措施應(yīng)明確具體的整改方法、步驟、責(zé)任人員以及預(yù)期達(dá)到的整改效果。（四）整改跟蹤與復(fù)查巡察工作小組對(duì)被巡察部門(mén)的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，督促整改措施落實(shí)到位。整改期限屆滿后，對(duì)整改問(wèn)題進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查合格的，予以銷(xiāo)號(hào)；復(fù)查仍不合格的，責(zé)令繼續(xù)整改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（五）整改結(jié)果報(bào)告被巡察部門(mén)整改完成后，應(yīng)向巡察工作小組提交《醫(yī)院衛(wèi)生巡察整改報(bào)告》及相關(guān)整改證明材料。巡察工作小組對(duì)整改報(bào)告進(jìn)行審核，將整改情況匯總形成醫(yī)院衛(wèi)生巡察整改情況報(bào)告，上報(bào)醫(yī)院衛(wèi)生巡察領(lǐng)導(dǎo)小組。六、激勵(lì)與約束機(jī)制（一）激勵(lì)機(jī)制1.對(duì)衛(wèi)生管理工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。2.在醫(yī)院內(nèi)部宣傳優(yōu)秀科室和個(gè)人的衛(wèi)生管理經(jīng)驗(yàn)和做法，樹(shù)立榜樣，帶動(dòng)全院衛(wèi)生管理水平提升。（二）約束機(jī)制1.對(duì)衛(wèi)生巡察中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，未按時(shí)整改或整改不力的科室和個(gè)人，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。2.將衛(wèi)生管理工作納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。對(duì)因衛(wèi)生問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療事故、患者投訴等不良后果的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅追究責(zé)任。七、培訓(xùn)與教育（一）衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)1.定期組織全院醫(yī)護(hù)人員、后勤工作人員參加衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，包括環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、食品衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生等方面的知識(shí)。2.邀請(qǐng)衛(wèi)生管理專(zhuān)家、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行授課，提高培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)性和實(shí)用性。（二）衛(wèi)生管理制度培訓(xùn)1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生