PAGE衛(wèi)生院監(jiān)管巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升衛(wèi)生院整體服務(wù)水平，特制定本監(jiān)管巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位工作人員以及衛(wèi)生院所開展的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對(duì)衛(wèi)生院的醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、財(cái)務(wù)、后勤等各個(gè)方面進(jìn)行全面監(jiān)管巡查，不留死角。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，注重巡查結(jié)果的分析與反饋，持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生院管理工作。4.預(yù)防為主原則：通過定期巡查和不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)和問題，采取有效措施加以預(yù)防和控制，避免問題擴(kuò)大化。二、監(jiān)管巡查組織架構(gòu)（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的監(jiān)管巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院監(jiān)管巡查工作，制定巡查計(jì)劃，審定巡查報(bào)告，研究解決巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。（二）巡查工作小組由各職能科室業(yè)務(wù)骨干組成巡查工作小組，具體負(fù)責(zé)實(shí)施監(jiān)管巡查工作。巡查工作小組設(shè)組長(zhǎng)一名，由職能科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員根據(jù)每次巡查任務(wù)合理調(diào)配。巡查工作小組應(yīng)具備豐富的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及衛(wèi)生院各項(xiàng)規(guī)章制度。三、監(jiān)管巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范開展診療活動(dòng)，有無超范圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)診療等行為。2.醫(yī)療文書書寫：查看病歷、處方、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，是否規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，有無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、涂改等問題。3.醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行維護(hù)情況，確保設(shè)備正常使用；查看醫(yī)療廢物的分類收集、暫存及轉(zhuǎn)運(yùn)情況，防止醫(yī)療廢物泄漏、流失；評(píng)估醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，包括消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生等，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。（二）護(hù)理管理工作1.護(hù)理質(zhì)量：檢查護(hù)理人員的護(hù)理操作是否規(guī)范，基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理措施是否落實(shí)到位；觀察患者的護(hù)理效果，有無因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥或不良事件發(fā)生。2.護(hù)理文書：查看護(hù)理記錄的書寫及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，是否與醫(yī)療文書相銜接，體現(xiàn)患者的護(hù)理過程和病情變化。3.護(hù)理安全：檢查病房設(shè)施設(shè)備是否安全，護(hù)理標(biāo)識(shí)是否清晰；評(píng)估護(hù)理人員對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施是否得當(dāng)，防止患者跌倒、墜床、壓瘡等意外事件發(fā)生。（三）藥劑管理情況1.藥品采購(gòu)與儲(chǔ)存：審查藥品采購(gòu)渠道是否合法，驗(yàn)收記錄是否完整；檢查藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，藥品擺放是否規(guī)范，有無過期、變質(zhì)藥品。2.藥品調(diào)劑：查看藥師調(diào)劑處方的準(zhǔn)確性，是否嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度；檢查藥品發(fā)放流程是否合理，有無差錯(cuò)發(fā)生。3.臨床用藥：評(píng)估臨床用藥的合理性，檢查是否存在大處方、濫用藥、重復(fù)用藥等問題；查看藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥品不良反應(yīng)事件。（四）財(cái)務(wù)管理狀況1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行：檢查財(cái)務(wù)管理制度的落實(shí)情況，包括財(cái)務(wù)審批流程、票據(jù)管理、資金收付等是否合規(guī)。2.預(yù)算管理：審查衛(wèi)生院預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性，預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控與分析；查看有無超預(yù)算支出、預(yù)算調(diào)整是否按規(guī)定程序進(jìn)行等問題。3.收費(fèi)管理：檢查醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是否準(zhǔn)確執(zhí)行，有無亂收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為；查看收費(fèi)票據(jù)的開具與使用是否規(guī)范。（五）后勤保障工作1.設(shè)施設(shè)備維護(hù)：檢查衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施、水電氣暖等設(shè)備的運(yùn)行狀況，維護(hù)記錄是否完整；評(píng)估設(shè)備維修保養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行情況，確保設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行，滿足醫(yī)療服務(wù)需求。2.物資管理：查看物資采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)的管理制度執(zhí)行情況；檢查物資庫(kù)存管理是否賬實(shí)相符，有無積壓、浪費(fèi)現(xiàn)象。3.環(huán)境衛(wèi)生：檢查衛(wèi)生院室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括科室清潔、消毒通風(fēng)、污水處理等是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；查看醫(yī)療區(qū)域的秩序維護(hù)情況，保障患者就醫(yī)環(huán)境安全、舒適。四、監(jiān)管巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每月組織一次全面的監(jiān)管巡查，由巡查工作小組按照預(yù)定的巡查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)衛(wèi)生院各科室進(jìn)行逐一檢查。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，不定期對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)崗位進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)特定的工作任務(wù)或突出問題，開展專項(xiàng)巡查，如醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查、醫(yī)?；鹗褂脤ｍ?xiàng)檢查等，深入排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，確保工作落實(shí)到位。4.日常巡查：各職能科室在日常工作中，結(jié)合自身職責(zé)，對(duì)所負(fù)責(zé)的業(yè)務(wù)范圍進(jìn)行常態(tài)化巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決本科室存在的問題，并向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。（二）巡查頻率1.巡查領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少召開一次會(huì)議，聽取巡查工作匯報(bào)，研究解決巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問題，部署下一階段巡查工作任務(wù)。2.巡查工作小組每次巡查結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)撰寫巡查報(bào)告，提交巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。巡查報(bào)告應(yīng)包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。五、監(jiān)管巡查問題處理與整改（一）問題反饋巡查工作小組在巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)向被巡查科室或個(gè)人進(jìn)行反饋，填寫《監(jiān)管巡查問題反饋單》，詳細(xì)記錄問題內(nèi)容、存在科室、責(zé)任人等信息。（二）整改要求被巡查科室或個(gè)人應(yīng)針對(duì)反饋的問題，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限，認(rèn)真組織整改。整改措施應(yīng)具有可操作性，能夠有效解決問題，防止類似問題再次發(fā)生。（三）整改跟蹤巡查工作小組負(fù)責(zé)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改工作進(jìn)展情況。對(duì)整改不力或拒不整改的科室或個(gè)人，應(yīng)及時(shí)向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告，由巡查領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（四）結(jié)果運(yùn)用1.將監(jiān)管巡查結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)在巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)存在問題較多、整改不力的科室和個(gè)人，扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。2.針對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的共性問題和系統(tǒng)性問題，組織相關(guān)科室進(jìn)行專題研究，分析原因，完善制度，堵塞漏洞，不斷優(yōu)化衛(wèi)生院管理流程和工作機(jī)制。六、監(jiān)管巡查檔案管理（一）檔案建立建立健全監(jiān)管巡查檔案管理制度，對(duì)每次巡查工作的相關(guān)資料進(jìn)行整理歸檔。巡查檔案應(yīng)包括巡查計(jì)劃、巡查方案、巡查記錄、問題反饋單、整改報(bào)告、巡查報(bào)告等內(nèi)容。（二）檔案保管巡查檔案由專人負(fù)責(zé)保管，確保檔案資料完整、安全。檔案保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。（三）檔案查閱因工作需要查閱巡查檔案的，應(yīng)履行審批手續(xù)，經(jīng)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)或授權(quán)人員批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱檔案時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守檔案管理制度，不得擅自涂改、