PAGE鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體工作人員及醫(yī)保服務(wù)相關(guān)活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.合理控費(fèi)原則：加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?.信息透明原則：醫(yī)保服務(wù)信息公開透明，接受社會監(jiān)督。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策本院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定本院醫(yī)保管理制度和操作流程，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的簽訂、履行和管理，協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作關(guān)系。3.對本院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保工作評估和考核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時上傳。5.組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高全院工作人員的醫(yī)保政策水平和服務(wù)意識。6.受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)，及時處理并反饋處理結(jié)果。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和本院醫(yī)保管理制度，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保患者的就醫(yī)管理，做好醫(yī)?；颊叩纳矸葑R別和信息登記，確保醫(yī)保報(bào)銷準(zhǔn)確無誤。積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，及時提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。加強(qiáng)本科室工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。2.藥房嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效、合理。做好醫(yī)保藥品的出入庫管理和賬目登記，準(zhǔn)確記錄藥品的購進(jìn)、銷售和庫存情況。對醫(yī)?；颊叩挠盟庍M(jìn)行審核，嚴(yán)格掌握用藥指征，杜絕不合理用藥。配合醫(yī)保管理部門做好藥品費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)和分析工作。3.收費(fèi)處嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確收取醫(yī)保患者的費(fèi)用，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用結(jié)算工作，確保醫(yī)保報(bào)銷及時、準(zhǔn)確。負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的票據(jù)管理，妥善保存收費(fèi)憑證和報(bào)銷單據(jù)。向患者宣傳醫(yī)保報(bào)銷政策和流程，解答患者疑問。4.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理的日常工作，包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的簽訂、履行和管理，醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理等。定期對本院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高全院工作人員的醫(yī)保政策水平和服務(wù)意識。受理參保人員的醫(yī)保投訴和舉報(bào)，并及時進(jìn)行調(diào)查處理和反饋。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，不得推諉、拒診醫(yī)保患者。2.做好醫(yī)保患者的身份識別和信息登記工作，確保患者信息準(zhǔn)確無誤。在掛號、就診、檢查、治療、收費(fèi)、報(bào)銷等環(huán)節(jié)，認(rèn)真核對患者醫(yī)?？ā⑸矸葑C等有效證件，防止冒名頂替。3.為醫(yī)?；颊咛峁┍憬莸木歪t(yī)流程，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，為患者解答醫(yī)保政策和報(bào)銷流程等問題。（二）診療服務(wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自增加或減少診療項(xiàng)目，不得超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。2.規(guī)范診療行為，遵循臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴(yán)禁過度檢查、過度治療、分解住院等違規(guī)行為。3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，定期對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。（三）藥品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。確需使用目錄外藥品的，應(yīng)事先征得患者或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。2.加強(qiáng)藥品采購管理，確保藥品質(zhì)量。嚴(yán)格按照藥品采購流程進(jìn)行采購，從正規(guī)渠道購進(jìn)藥品，索取合法有效的票據(jù)。3.做好藥品庫存管理，定期盤點(diǎn)藥品，確保賬物相符。合理控制藥品庫存，避免藥品積壓和浪費(fèi)。4.加強(qiáng)藥品使用管理，嚴(yán)格掌握用藥指征，規(guī)范處方書寫。嚴(yán)禁大處方、人情方、濫用藥等行為。（四）收費(fèi)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在收費(fèi)處顯著位置公示，接受患者監(jiān)督。2.做好醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用結(jié)算工作，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額。醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用及時上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算準(zhǔn)確無誤。3.加強(qiáng)收費(fèi)票據(jù)管理，妥善保存收費(fèi)憑證和報(bào)銷單據(jù)。收費(fèi)票據(jù)應(yīng)按規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，字跡清晰，印章齊全。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與審核（一）費(fèi)用結(jié)算1.本院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作。按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定，定期將醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用明細(xì)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，并提交相關(guān)結(jié)算資料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定的結(jié)算方式和時間，將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付至本院賬戶。3.本院收到醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用后，應(yīng)及時核對賬目，并將報(bào)銷情況告知患者。（二）費(fèi)用審核1.醫(yī)保管理辦公室定期對本院醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行內(nèi)部審核，重點(diǎn)審核診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.建立醫(yī)保費(fèi)用審核制度，明確審核流程和審核標(biāo)準(zhǔn)。審核人員應(yīng)認(rèn)真審核每一份醫(yī)保報(bào)銷憑證，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)科室溝通核實(shí)，并做好記錄。3.對審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，應(yīng)及時予以剔除，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。同時，分析違規(guī)原因，采取有效措施加以整改，防止類似問題再次發(fā)生。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.配備完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊呔歪t(yī)信息的實(shí)時采集、傳輸和共享。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對接，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時上傳。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置防火墻、防病毒軟件等安全防護(hù)措施，防止信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。（二）信息數(shù)據(jù)管理1.建立健全醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理制度，規(guī)范數(shù)據(jù)錄入、存儲、查詢、修改等操作流程。確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。2.醫(yī)保信息數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保存，保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.嚴(yán)格控制醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作相關(guān)數(shù)據(jù)。嚴(yán)禁擅自修改、刪除醫(yī)保信息數(shù)據(jù)。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對本院醫(yī)保管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面。2.醫(yī)保管理辦公室每月對本院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)立即責(zé)令整改，并跟蹤整改情況。3.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，積極配合提供有關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認(rèn)真分析原因，制定整改措施，及時整改到位。（二）考核評價(jià)1.建立醫(yī)保工作考核評價(jià)制度，對各科室的醫(yī)保管理工作進(jìn)行量化考核?？己藘?nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、患者滿意度等方面。2.定期對各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行考核評價(jià)，考核結(jié)果與科室績效掛鉤。對醫(yī)保管理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵；對存在問題較多的科室和個人，進(jìn)行批評教育，并責(zé)令限期整改。3.根據(jù)考核評價(jià)結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)保管理制度和工作流程，提高醫(yī)保管理水平。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。入院指征不符合標(biāo)準(zhǔn)，將可一次住院治療的疾病分解為多次住院治療；患者實(shí)際未住院，但通過虛假手段辦理住院手續(xù)，騙取醫(yī)保基金。過度檢查、過度治療。超出病情需要進(jìn)行不必要的檢查、治療，增加患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，騙取醫(yī)保基金。掛名住院、冒名頂替。非醫(yī)保患者冒用醫(yī)?；颊呱矸葑≡褐委?；醫(yī)?；颊邔⒈救酸t(yī)?？ń杞o他人使用，冒名頂替住院治療。不合理用藥、大處方。違反醫(yī)保藥品目錄規(guī)定，使用目錄外藥品；超出病情需要大量開具藥品，造成藥品浪費(fèi)和醫(yī)?；饟p失。偽造醫(yī)療文書、票據(jù)。編造虛假的病歷、檢查報(bào)告、收費(fèi)票據(jù)等，騙取醫(yī)?；稹Ｆ渌`反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照以下規(guī)定進(jìn)行處理：對情節(jié)較輕的違規(guī)行為，給予當(dāng)事人批評教育，責(zé)令其立即整改，并追回違規(guī)費(fèi)用。對情節(jié)較重的違規(guī)行為，除追回違規(guī)費(fèi)用外，暫停當(dāng)事人醫(yī)保服務(wù)資格[X]個月，并扣發(fā)當(dāng)月績效獎金。對情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，除追回違規(guī)費(fèi)用外，取消當(dāng)事人醫(yī)保服務(wù)資格，并依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。2.因醫(yī)保違規(guī)行為給醫(yī)?；鹪斐蓳p失的，本院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。同時，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查處理，按照要求提供相關(guān)資料和信息。3.對醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)批評，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行警示教育，防止類似問題再次發(fā)生。八、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）政策宣傳1.利用醫(yī)院宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷流程、就醫(yī)指南等內(nèi)容，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。2.在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置設(shè)置醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，安排專人負(fù)責(zé)解答患者的醫(yī)保問題，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。3.定期組織醫(yī)保政策宣傳活動，深入社區(qū)、鄉(xiāng)村等基層單位，向群眾宣傳醫(yī)保政策，提高群眾對醫(yī)保的認(rèn)知度和滿意度。（二）培訓(xùn)工作1.制定醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全院工作人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保診