PAGE衛(wèi)生院院感巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況，制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院內(nèi)開展診療活動的所有部門和科室。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：通過加強(qiáng)管理、規(guī)范操作、強(qiáng)化培訓(xùn)等措施，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。2.全員參與原則：全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自職責(zé)。3.科學(xué)管理原則：依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，運用科學(xué)的方法和手段，對醫(yī)院感染進(jìn)行有效管理。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷完善醫(yī)院感染管理措施，持續(xù)提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：由衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作的規(guī)劃、制度和措施。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面監(jiān)督和指導(dǎo)。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備：設(shè)醫(yī)院感染管理專職人員，負(fù)責(zé)具體的醫(yī)院感染管理工作。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和規(guī)章制度。負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，并組織實施。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施并指導(dǎo)實施。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、分析和報告，采取有效控制措施。組織開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和宣傳教育工作。對消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。（三）臨床科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：由各臨床科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計劃并組織實施。督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。對本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、登記和報告，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取措施。組織本科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和考核。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和控制工作。（四）醫(yī)務(wù)人員1.職責(zé)：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，規(guī)范診療行為。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按要求報告并配合治療和控制工作。積極參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染預(yù)防和控制技能。做好個人防護(hù)，防止自身感染和交叉感染。三、巡查內(nèi)容與方法（一）消毒隔離1.檢查內(nèi)容：科室物體表面、空氣、醫(yī)療器械等的消毒滅菌情況，包括消毒方法、消毒劑濃度、消毒時間、消毒記錄等。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，包括洗手設(shè)施配備、洗手方法、手衛(wèi)生依從性等。無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，如手術(shù)、注射、換藥等操作過程中的無菌要求落實情況。隔離措施落實情況，包括隔離病房設(shè)置、隔離標(biāo)識、隔離防護(hù)用品使用等。2.檢查方法：現(xiàn)場查看：實地查看科室的消毒設(shè)備、物品擺放、操作流程等。查閱記錄：檢查消毒滅菌記錄、手衛(wèi)生記錄、隔離記錄等相關(guān)資料。抽查操作：隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員的無菌技術(shù)操作過程，觀察是否符合規(guī)范。（二）醫(yī)療廢物管理1.檢查內(nèi)容：醫(yī)療廢物分類收集情況，是否按照感染性、損傷性、病理性、化學(xué)性、藥物性分類收集。醫(yī)療廢物包裝、標(biāo)識情況，包裝是否完好，標(biāo)識是否清晰。醫(yī)療廢物暫存點管理情況，包括暫存點的設(shè)施設(shè)備、清潔消毒、存放時間等。醫(yī)療廢物交接登記情況，交接記錄是否完整、準(zhǔn)確。2.檢查方法：現(xiàn)場檢查：查看醫(yī)療廢物收集容器、暫存點的實際情況。查閱記錄：檢查醫(yī)療廢物交接登記本、轉(zhuǎn)移聯(lián)單等記錄。（三）抗菌藥物使用1.檢查內(nèi)容：抗菌藥物使用管理制度執(zhí)行情況，包括抗菌藥物分級管理、處方權(quán)限、用藥指征等?？咕幬锸褂们闆r統(tǒng)計分析，如使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等。抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，是否定期開展監(jiān)測并采取針對性措施。2.檢查方法：查閱病歷：隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病歷，查看抗菌藥物使用情況。統(tǒng)計分析：收集醫(yī)院抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析。訪談醫(yī)務(wù)人員：了解抗菌藥物使用管理相關(guān)知識的掌握情況。（四）醫(yī)院感染監(jiān)測1.檢查內(nèi)容：醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)運行情況，是否及時、準(zhǔn)確報告醫(yī)院感染病例。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測情況，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等的監(jiān)測結(jié)果。目標(biāo)性監(jiān)測開展情況，如手術(shù)部位感染監(jiān)測、重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測等。2.檢查方法：查閱報告：查看醫(yī)院感染病例報告登記本、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告等。數(shù)據(jù)分析：對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評估監(jiān)測效果。（五）人員培訓(xùn)與教育1.檢查內(nèi)容：醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃制定與實施情況，培訓(xùn)內(nèi)容是否符合要求，培訓(xùn)記錄是否完整。新入職人員、進(jìn)修人員、實習(xí)生醫(yī)院感染知識培訓(xùn)情況。醫(yī)院感染知識宣傳教育開展情況，如宣傳欄設(shè)置、宣傳資料發(fā)放等。2.檢查方法：查閱記錄：檢查培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)簽到表等資料。現(xiàn)場查看：查看宣傳欄內(nèi)容、宣傳資料發(fā)放情況。訪談人員：了解工作人員對醫(yī)院感染知識的掌握程度。四、巡查頻率與人員安排（一）巡查頻率1.醫(yī)院感染管理部門每月對全院各科室進(jìn)行一次全面巡查。2.臨床科室醫(yī)院感染管理小組每周對本科室進(jìn)行自查。（二）人員安排1.醫(yī)院感染管理部門巡查由專職人員負(fù)責(zé)，可根據(jù)需要邀請相關(guān)專家參與。2.臨床科室自查由科室醫(yī)院感染管理小組組長組織，成員共同參與。五、問題反饋與整改（一）問題反饋1.巡查結(jié)束后，巡查人員應(yīng)及時將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整理，填寫巡查反饋表。2.反饋表應(yīng)詳細(xì)記錄問題所在科室、問題內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)時間等信息，并提出初步整改建議。（二）整改要求1.被巡查科室應(yīng)針對反饋的問題，分析原因，制定切實可行的整改措施，并在規(guī)定時間內(nèi)完成整改。2.整改措施應(yīng)明確責(zé)任人員、整改期限和整改目標(biāo)，確保整改工作落到實處。（三）跟蹤復(fù)查1.醫(yī)院感染管理部門對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。2.對整改不力的科室，應(yīng)進(jìn)行通報批評，并責(zé)令繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。六、獎懲措施（一）獎勵1.對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.獎勵方式包括榮譽(yù)證書、獎金、晉升優(yōu)先等。（二）懲罰1.對違反醫(yī)院感染管理規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生或造成不良后果的