PAGE衛(wèi)生院病案工作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及與病案管理相關(guān)的工作人員。3.基本原則病案管理應(yīng)遵循客觀、準(zhǔn)確、完整、及時、安全的原則，確保病案信息的真實(shí)性、可靠性和保密性。二、病案的定義與分類1.定義病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.分類門（急）診病歷：涵蓋初診病歷、復(fù)診病歷等，記錄患者就診時的癥狀、體征、診斷、治療等信息。住院病歷：包含住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。三、病案的書寫規(guī)范1.基本要求病案書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；急診病歷應(yīng)在接診時及時完成。2.內(nèi)容要求門（急）診病歷：應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過敏史、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見等。住院病歷：住院病案首頁：應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、費(fèi)用信息等。入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查等，對患者病情進(jìn)行全面分析后書寫，包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化、診療經(jīng)過、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由等。手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后及時完成手術(shù)記錄，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名（第一助手應(yīng)注明職稱）、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。麻醉記錄：麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉實(shí)施中及麻醉結(jié)束后書寫麻醉記錄單，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及維持用藥、麻醉期間病情變化、手術(shù)起止時間、麻醉效果、麻醉后清醒時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法及效果等。護(hù)理記錄：護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理記錄的要求，及時、準(zhǔn)確地記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果等。檢驗(yàn)檢查報(bào)告：各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病案中，并注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等。醫(yī)囑單：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。體溫單：應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等信息。四、病案的收集與整理1.收集要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將完成的病案資料及時交至病案室。病案室工作人員應(yīng)定期到各科室收集病案，確保病案資料的完整性。對于急診、搶救患者的病案，應(yīng)在搶救結(jié)束后及時補(bǔ)齊相關(guān)資料。2.整理要求病案室工作人員應(yīng)按照病案管理的要求，對收集到的病案資料進(jìn)行整理。整理內(nèi)容包括檢查病案資料的完整性、準(zhǔn)確性，對缺頁、漏項(xiàng)等進(jìn)行補(bǔ)充和完善。將整理好的病案按照規(guī)定的順序進(jìn)行排列，一般為住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。五、病案的歸檔與存儲1.歸檔要求整理后的病案應(yīng)及時進(jìn)行歸檔，歸檔時應(yīng)按照病案號順序排列，確保病案的系統(tǒng)性和完整性。歸檔后的病案應(yīng)建立索引，便于查詢和檢索。2.存儲要求病案應(yīng)妥善存儲在病案庫中，病案庫應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。病案存儲應(yīng)按照病案的類別、年份等進(jìn)行分類存放，便于查找和管理。電子病案應(yīng)進(jìn)行備份存儲，備份存儲介質(zhì)應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。六、病案的借閱與復(fù)印1.借閱規(guī)定本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案時，應(yīng)填寫借閱申請單，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病案應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，如需延期借閱，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱病案時應(yīng)愛護(hù)病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、丟失病案。2.復(fù)印規(guī)定患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病案時，應(yīng)填寫復(fù)印申請單，提供有效身份證明等相關(guān)證明材料，經(jīng)病案室審核后辦理復(fù)印手續(xù)。復(fù)印病案應(yīng)按照國家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。復(fù)印病案時應(yīng)確保復(fù)印內(nèi)容的清晰、完整，不得對病案進(jìn)行任何篡改。七、病案的質(zhì)量控制1.質(zhì)量檢查病案室應(yīng)定期對歸檔的病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病案書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等。質(zhì)量檢查可采用隨機(jī)抽樣的方式進(jìn)行，每月至少檢查一定數(shù)量的病案。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和人員，并督促其進(jìn)行整改。2.缺陷整改相關(guān)科室和人員應(yīng)針對病案質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時進(jìn)行整改。整改情況應(yīng)定期向病案室反饋，病案室應(yīng)跟蹤整改效果，確保病案質(zhì)量得到有效提高。八、病案的統(tǒng)計(jì)與分析1.統(tǒng)計(jì)工作病案室應(yīng)定期對病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括疾病分類、手術(shù)分類、住院天數(shù)、費(fèi)用情況等。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、及時，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。2.分析利用醫(yī)院應(yīng)充分利用病案統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，開展醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療費(fèi)用控制、疾病譜分析等工作。通過病案統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。九、病案的保密與安全1.保密措施病案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的病案信息。對涉及患者隱私的病案資料，應(yīng)進(jìn)行單獨(dú)存放和管理。醫(yī)護(hù)人員在使用病案時，應(yīng)妥善保管，不得隨意丟棄或泄露病案內(nèi)容。2.安全管理病案庫應(yīng)加強(qiáng)安全管理，配備必要的安全設(shè)施，如監(jiān)控設(shè)