PAGE社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)保制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保制度的有效銜接，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬各站點(diǎn)，以及在本社區(qū)參保并接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的所有人員。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，提供安全、有效、便捷、價(jià)廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。2.公平公正：確保醫(yī)保政策在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的公平實(shí)施，參保人員享有平等的待遇。3.協(xié)同發(fā)展：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門密切協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)保制度在社區(qū)的順利運(yùn)行。4.規(guī)范管理：嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策要求，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行為和醫(yī)保服務(wù)管理。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)設(shè)置1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，配備熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)的工作人員，負(fù)責(zé)辦理醫(yī)保登記、報(bào)銷、咨詢等業(yè)務(wù)。2.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)工作，確保醫(yī)保服務(wù)的順暢開展。（二）醫(yī)保政策宣傳1.通過社區(qū)公告欄、宣傳手冊(cè)、微信公眾號(hào)等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。2.定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)操作規(guī)范。（三）醫(yī)保就醫(yī)管理1.參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示有效醫(yī)保憑證，工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保信息，確保就醫(yī)人員身份準(zhǔn)確無(wú)誤。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，規(guī)范診療行為，合理用藥、合理檢查、合理治療，嚴(yán)禁超目錄范圍收費(fèi)和分解住院等違規(guī)行為。3.建立健全醫(yī)保就醫(yī)登記制度，詳細(xì)記錄參保人員的就醫(yī)信息，包括就診時(shí)間、科室、診斷、治療項(xiàng)目、費(fèi)用等，以備醫(yī)保部門核查。（四）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.準(zhǔn)確核算醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，確保醫(yī)保基金支付的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，應(yīng)向參保人員明確告知，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。三、醫(yī)保報(bào)銷政策（一）門診報(bào)銷1.參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定比例報(bào)銷。2.門診報(bào)銷設(shè)置起付線和報(bào)銷限額，具體標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。3.對(duì)于慢性病、特殊疾病患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診治療的相關(guān)費(fèi)用，按照相應(yīng)的慢性病、特殊疾病報(bào)銷政策執(zhí)行。（二）住院報(bào)銷1.參保人員因病情需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院治療的，其住院費(fèi)用按照醫(yī)保住院報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷。2.住院報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)保類型等因素確定，具體標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。3.嚴(yán)格執(zhí)行住院費(fèi)用結(jié)算制度，確保住院費(fèi)用的準(zhǔn)確報(bào)銷。對(duì)于住院期間發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍外的費(fèi)用，應(yīng)事先告知參保人員，并由其簽字確認(rèn)。（三）其他報(bào)銷政策1.對(duì)于參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的預(yù)防接種、健康體檢、康復(fù)治療等項(xiàng)目，按照醫(yī)保相關(guān)政策給予適當(dāng)報(bào)銷。2.鼓勵(lì)參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行中醫(yī)藥服務(wù)，符合條件的中醫(yī)藥費(fèi)用按照醫(yī)保政策報(bào)銷。四、醫(yī)保監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督管理制度，成立醫(yī)保管理小組，定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作人員的監(jiān)督，規(guī)范其服務(wù)行為，防止出現(xiàn)違規(guī)操作和濫用職權(quán)等問題。3.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。（二）醫(yī)保部門監(jiān)督1.醫(yī)保部門定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算等方面。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，責(zé)令限期整改，并視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務(wù)、取消醫(yī)保定點(diǎn)資格等處罰。3.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，將考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)資格等掛鉤，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。（三）社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)參保人員和社會(huì)各界對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，及時(shí)受理和處理舉報(bào)信息。2.對(duì)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，除按照醫(yī)保規(guī)定處理外，還應(yīng)向社會(huì)公開曝光，增強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督的威懾力。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，確保醫(yī)保信息的實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)保登記、就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)分析等功能，為醫(yī)保服務(wù)管理提供有力支持。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、加密技術(shù)、數(shù)據(jù)備份等措施，保障醫(yī)保信息的安全。2.嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保信息的使用和管理，嚴(yán)禁泄露參保人員的個(gè)人信息和醫(yī)保信息，防止信息安全事故的發(fā)生。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括醫(yī)保費(fèi)用、就醫(yī)人次、病種分布等情況，為醫(yī)保政策調(diào)整和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理提供數(shù)據(jù)支持。2.通過醫(yī)保信息分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)中存在的問題和趨勢(shì)，采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)和完善。六、醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同發(fā)展（一）雙向轉(zhuǎn)診1.建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診制度，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程。2.對(duì)于超出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療能力的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對(duì)于病情穩(wěn)定、符合轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)條件的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。3.加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診過程中的信息溝通和協(xié)調(diào)，確?；颊咴谵D(zhuǎn)診過程中得到連續(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)。（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保結(jié)合1.積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)保政策與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有機(jī)結(jié)合。2.參保人員簽約家庭醫(yī)生后，可享受更加便捷的醫(yī)療服務(wù)和優(yōu)惠的醫(yī)保政策，如優(yōu)先預(yù)約就診、慢性病長(zhǎng)處方、醫(yī)保報(bào)銷比例提高等。（三）健康管理與醫(yī)保融合1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)參保人員的健康管理，包括建立健康檔案、開展健康教育、進(jìn)行健康體檢等。2.將健康管理納入醫(yī)保服務(wù)范疇，對(duì)積極參與健康管理并取得良好效果的參保人員，在醫(yī)保報(bào)銷等方面給予適當(dāng)傾斜，鼓勵(lì)參保人員