醫(yī)院感染監(jiān)控與管理工作手冊第一章總則1.1目的與意義為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護患者、醫(yī)護人員及其他相關(guān)人員的健康權(quán)益，特制定本手冊。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要指標之一，貫穿于醫(yī)療活動的全過程。1.2適用范圍本手冊適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員，包括臨床、醫(yī)技、行政、后勤等部門的全體人員，以及在醫(yī)院內(nèi)活動的進修人員、實習(xí)人員、規(guī)培人員、護工、保潔人員、探視者等。1.3定義1.3.1醫(yī)院感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。1.3.2標準預(yù)防：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標準預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。1.3.3醫(yī)療廢物：指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。1.4工作原則醫(yī)院感染監(jiān)控與管理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、科學(xué)防控、全員參與、持續(xù)改進的原則，將醫(yī)院感染管理要求融入日常醫(yī)療護理工作中，實現(xiàn)常態(tài)化、精細化管理。1.5術(shù)語與縮寫本手冊采用國家衛(wèi)生健康委員會（原衛(wèi)生部）發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準》及相關(guān)法規(guī)、規(guī)范中規(guī)定的術(shù)語。常用縮寫應(yīng)在首次出現(xiàn)時注明全稱。第二章組織管理與職責(zé)2.1醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理三級組織網(wǎng)絡(luò)：2.1.1醫(yī)院感染管理委員會：由院長或分管副院長任主任委員，相關(guān)職能科室、臨床科室、醫(yī)技科室負責(zé)人及感染控制專家組成。是醫(yī)院感染管理工作的最高決策和指導(dǎo)機構(gòu)。2.1.2醫(yī)院感染管理科（部）：作為醫(yī)院感染管理委員會的常設(shè)辦事機構(gòu)，負責(zé)全院醫(yī)院感染管理的日常工作，配備足夠數(shù)量且具備相應(yīng)資質(zhì)的專職人員。2.1.3科室醫(yī)院感染管理小組：由科室主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士組成，負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體實施與監(jiān)測。2.2各級組織與人員職責(zé)2.2.1醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃和工作計劃；制定并審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度；定期召開會議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題；組織開展全院醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)。2.2.2醫(yī)院感染管理科（部）職責(zé)：具體組織實施醫(yī)院感染管理規(guī)劃和計劃；對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋；開展醫(yī)院感染防控的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和監(jiān)督檢查；參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制；組織全院醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)與考核；負責(zé)醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。2.2.3科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測；組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識和技能；及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例及暴發(fā)苗頭，并協(xié)助調(diào)查處理；監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、防護用品使用、醫(yī)療廢物管理等落實情況。2.2.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)：嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程；掌握醫(yī)院感染診斷標準、預(yù)防和控制措施；正確執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；根據(jù)暴露風(fēng)險正確選擇和使用個人防護用品；參與醫(yī)院感染監(jiān)測和報告工作；積極參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，不斷提高防控意識和能力。2.3各部門協(xié)同職責(zé)臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、藥劑科、檢驗科、后勤保障等部門應(yīng)按照各自職責(zé)，積極配合醫(yī)院感染管理科（部）的工作，共同做好醫(yī)院感染防控。第三章醫(yī)院感染監(jiān)測3.1監(jiān)測內(nèi)容與方法3.1.1綜合性監(jiān)測：對全院住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、高危因素等進行常規(guī)監(jiān)測，了解全院醫(yī)院感染的總體情況。3.1.2目標性監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險評估結(jié)果，對重點部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、血液透析中心等）、重點人群（如免疫力低下患者、接受侵入性操作患者等）、重點環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺炎等）開展針對性的監(jiān)測。3.1.3病原體監(jiān)測：定期對醫(yī)院感染病原體的種類、分布及其耐藥性進行監(jiān)測，為臨床合理使用抗菌藥物和制定感染控制措施提供依據(jù)。3.1.4暴發(fā)流行監(jiān)測：對醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件進行主動監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、報告和處置。3.2監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集、分析與反饋3.2.1數(shù)據(jù)收集：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)等）、手工填寫監(jiān)測表、查閱病歷、實驗室報告等多種途徑收集醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實性、準確性和完整性。3.2.2數(shù)據(jù)分析：運用統(tǒng)計學(xué)方法對收集的數(shù)據(jù)進行定期分析，包括發(fā)病率、感染率、構(gòu)成比、趨勢分析、危險因素分析等。3.2.3數(shù)據(jù)反饋：定期將監(jiān)測結(jié)果、分析報告反饋給醫(yī)院感染管理委員會、相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員，為改進工作提供依據(jù)。反饋應(yīng)及時、有效，并注重對科室和個人的指導(dǎo)。3.3醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測與報告3.3.1科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科和科室負責(zé)人。3.3.2醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即進行調(diào)查核實，確認暴發(fā)后，按照規(guī)定時限和程序向醫(yī)院感染管理委員會及上級衛(wèi)生行政部門報告。3.3.3明確暴發(fā)定義：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。第四章醫(yī)院感染控制4.1標準預(yù)防措施4.1.1手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，掌握手衛(wèi)生指征、正確的洗手與手消毒方法。配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑。4.1.2個人防護用品（PPE）的使用：根據(jù)操作可能接觸的感染風(fēng)險，正確選擇和佩戴口罩、帽子、手套、護目鏡/防護面屏、隔離衣/防護服等。4.1.3呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀：所有人員在咳嗽或打噴嚏時，應(yīng)用紙巾遮蓋口鼻，并立即進行手衛(wèi)生；避免用手觸摸口鼻眼；出現(xiàn)呼吸道癥狀時應(yīng)佩戴口罩。4.1.4診療器械、器具和物品的清潔消毒與滅菌：嚴格執(zhí)行《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》等相關(guān)標準，確保診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格。4.1.5環(huán)境與物體表面的清潔與消毒：根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。保持診療環(huán)境清潔、干燥。4.1.6醫(yī)療廢物管理：嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及其配套文件要求，對醫(yī)療廢物進行分類收集、包裝、標識、登記、轉(zhuǎn)運和暫存。4.1.7安全注射：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，做到“一人一針一管一用一滅菌”，預(yù)防針刺傷。4.2額外預(yù)防措施針對疑似或確診感染了經(jīng)空氣、飛沫或接觸傳播的傳染病患者，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的額外預(yù)防措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離。4.3重點部門感染控制4.3.1手術(shù)室：加強手術(shù)患者術(shù)前皮膚準備、手術(shù)器械滅菌、手術(shù)人員無菌操作、手術(shù)環(huán)境管理（如層流凈化系統(tǒng)維護）、術(shù)后傷口護理等環(huán)節(jié)的感染控制。4.3.2重癥監(jiān)護病房（ICU）：重點預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等。加強患者體位管理、口腔護理、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒。4.3.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）：嚴格探視管理，加強手衛(wèi)生，做好暖箱、藍光箱等設(shè)備的清潔消毒，預(yù)防交叉感染。4.3.4血液凈化中心：嚴格患者準入與評估，加強透析器復(fù)用管理（如適用），確保透析用水和透析液質(zhì)量，預(yù)防乙型肝炎、丙型肝炎等經(jīng)血傳播疾病。4.3.5消毒供應(yīng)中心（CSSD）：嚴格執(zhí)行回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等各環(huán)節(jié)的操作規(guī)范，確保滅菌物品質(zhì)量。4.3.6其他重點部門：如內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗科、急診科等，應(yīng)根據(jù)其工作特點制定相應(yīng)的感染控制措施。4.4重點環(huán)節(jié)感染控制4.4.1手術(shù)部位感染控制：包括術(shù)前皮膚準備、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用、術(shù)中保溫、維持患者正常體溫、嚴格無菌操作等。4.4.2導(dǎo)管相關(guān)感染控制：包括血管內(nèi)導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管/切開導(dǎo)管等，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，選擇合適的導(dǎo)管類型，規(guī)范置管與維護操作，盡早拔除不必要的導(dǎo)管。4.4.3抗菌藥物合理使用：嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，提高抗菌藥物合理使用水平，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。4.4.4醫(yī)療廢物管理：強調(diào)分類準確，包裝規(guī)范，標識清晰，轉(zhuǎn)運及時，防止流失和泄漏。4.5消毒滅菌技術(shù)與管理4.5.1嚴格執(zhí)行消毒滅菌基本原則，根據(jù)物品的危險程度和使用目的選擇合適的消毒或滅菌方法。4.5.2加強對消毒滅菌設(shè)備（如壓力蒸汽滅菌器、干熱滅菌器、低溫滅菌器等）的日常維護、保養(yǎng)和定期監(jiān)測，確保其性能合格。4.5.3對消毒滅菌效果進行定期監(jiān)測，包括物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，并做好記錄。第五章質(zhì)量控制與持續(xù)改進5.1規(guī)章制度與操作流程的制定與修訂醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)國家法律法規(guī)、標準規(guī)范的更新，結(jié)合醫(yī)院實際情況，組織制定和定期修訂醫(yī)院感染管理相關(guān)的規(guī)章制度和操作流程，并確保其科學(xué)性、可行性和有效性。5.2監(jiān)督檢查與考核評估5.2.1醫(yī)院感染管理科定期或不定期對各科室醫(yī)院感染管理工作的落實情況進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、防護用品使用、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理等。5.2.2建立健全醫(yī)院感染管理考核評估機制，將醫(yī)院感染管理工作納入科室和個人的績效考核體系。5.2.3對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)科室，并督促整改。對整改情況進行追蹤復(fù)查，形成閉環(huán)管理。5.3醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與教育5.3.1制定全院性的醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃，對不同層級、不同崗位的醫(yī)務(wù)人員進行針對性的培訓(xùn)。新上崗人員、進修人員、實習(xí)人員必須接受醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。5.3.2培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、標準預(yù)防、消毒滅菌、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露防護、醫(yī)療廢物管理等。5.3.3定期組織醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的考核，評估培訓(xùn)效果，不斷改進培訓(xùn)方式和內(nèi)容。5.4不良事件上報與持續(xù)改進鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動上報醫(yī)院感染相關(guān)不良事件（如針刺傷、職業(yè)暴露、醫(yī)院感染暴發(fā)等）。對上報的不良事件進行調(diào)查分析，查找根本原因，制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。通過PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）等方法，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理質(zhì)量。第六章信息管理6.1醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的信息化建設(shè)積極推進醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的信息化建設(shè)，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)等，實現(xiàn)醫(yī)院感染病例的自動篩查、數(shù)據(jù)的自動采集與分析，提高監(jiān)測效率和準確性。6.2數(shù)據(jù)安全與保密嚴格遵守國家信息安全相關(guān)法律法規(guī)，確保醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)的安全與保密，不得泄露患者隱私和醫(yī)院敏感信息。6.3信息報告與反饋機制建立健全醫(yī)院感染信息報告與反饋機制，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)和暴發(fā)疫情等信息能夠及時、準確地上傳下達，為醫(yī)院感染管理決策提供支持。第七章醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置7.1暴發(fā)的識別與確認科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對醫(yī)院感染暴發(fā)的警覺性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或3例及以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例時，應(yīng)考慮為疑似暴發(fā)。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應(yīng)立即組織調(diào)查，核實診斷，確認是否為暴發(fā)。7.2報告程序與時限按照國家相關(guān)規(guī)定，明確醫(yī)院感染暴發(fā)的內(nèi)部報告和向上級衛(wèi)生行政部門報告的程序及時限要求。一旦確認暴發(fā)，應(yīng)立即啟動相應(yīng)級別的應(yīng)急預(yù)案。7.3調(diào)查與控制措施7.3.1流行病學(xué)調(diào)查：明確暴發(fā)的時間、地點、人群、感染病原體（如可能）、傳播途徑及危險因素。7.3.2控制措施：立即隔離患者，加強消毒滅菌和清潔衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行標準預(yù)防和額外預(yù)防措施，必要時暫停相關(guān)診療操作或關(guān)閉相關(guān)區(qū)域。7.3.3標本采集與送檢：及時采集相關(guān)標本（如血液、痰、分泌物等）送實驗室檢測，明確病原體及藥敏情況，為針對性控制措施提供依據(jù)。7.4總結(jié)與報告暴發(fā)控制后，應(yīng)及時進行總結(jié)評估，分析暴發(fā)原因、控制效果、經(jīng)驗教訓(xùn)，并形成