冠心病心絞痛診斷與治療指南2024引言冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┳鳛槿蚍秶鷥?nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一，其危害已得到廣泛認(rèn)知。心絞痛作為冠心病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)形式，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更是提示疾病進(jìn)展及未來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的重要信號(hào)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步，對(duì)冠心病心絞痛的病理生理機(jī)制、診斷方法及治療策略的理解亦在持續(xù)深化。本指南旨在綜合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)師提供關(guān)于冠心病心絞痛診斷與治療的系統(tǒng)性指導(dǎo)，以期優(yōu)化診療流程，改善患者預(yù)后。本指南的制定基于對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的全面回顧、專(zhuān)家共識(shí)及臨床研究成果，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療與多學(xué)科協(xié)作的重要性。一、冠心病心絞痛的定義與病理生理機(jī)制1.1定義冠心病心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。它通常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致管腔狹窄或痙攣，使冠狀動(dòng)脈血流不能滿(mǎn)足心肌代謝需求，從而引發(fā)心肌缺血的結(jié)果。1.2病理生理機(jī)制其核心病理生理基礎(chǔ)是心肌氧供與氧需之間的失衡。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，多種因素可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，如體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷等，這些因素可增加心肌耗氧量（心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心室壁張力增加）或減少心肌供血供氧（冠狀動(dòng)脈痙攣、血流阻力增加）。不穩(wěn)定型心絞痛則多與斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成及血管收縮等因素有關(guān)，導(dǎo)致心肌供血突然減少，病情更為危急。二、臨床表現(xiàn)與診斷評(píng)估2.1臨床表現(xiàn)2.1.1癥狀特點(diǎn)典型心絞痛表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)壓榨樣、憋悶感、緊縮感或燒灼感，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜或上腹部放射。疼痛多在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘因下發(fā)生，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，休息或含服硝酸甘油后通?？裳杆倬徑?。不典型癥狀亦不少見(jiàn)，尤其在老年、女性、糖尿病患者中，可表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、惡心、嘔吐、牙痛等，需提高警惕。2.1.2體征心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、面色蒼白、出汗等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。有時(shí)可聞及第四心音（心房性奔馬律）或第三心音（心室性奔馬律），若合并乳頭肌功能不全，可出現(xiàn)暫時(shí)性二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。緩解期體征多正常。2.2輔助檢查2.2.1心電圖靜息心電圖：約半數(shù)患者在心絞痛非發(fā)作期心電圖正常，部分患者可見(jiàn)ST-T段改變，T波低平、倒置或ST段壓低，但這些改變并非特異性。發(fā)作時(shí)心電圖：對(duì)診斷最有價(jià)值，可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段壓低（≥0.1mV），T波倒置或假性正?；?。少數(shù)變異型心絞痛可表現(xiàn)為ST段抬高。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：對(duì)于靜息心電圖正常、疑診心絞痛患者，可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（如treadmill或bicycleergometer），通過(guò)增加心臟負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血，若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛癥狀或心電圖ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥1分鐘，則為陽(yáng)性。2.2.2心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）是診斷心肌梗死的特異性指標(biāo)，在心絞痛患者中，其水平通常正常，主要用于排除急性心肌梗死。2.2.3影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖：可評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，檢測(cè)有無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，有助于判斷心肌缺血的部位和范圍，也可用于鑒別其他心臟疾病。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）：可清晰顯示冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)進(jìn)行初步評(píng)估，具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，適用于低、中危患者的篩查和排除診斷。2.2.4冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直接觀察冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)、狹窄部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)情況。通常采用經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑，將造影導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，注入造影劑后進(jìn)行多體位投照。其結(jié)果是指導(dǎo)臨床治療策略選擇（藥物治療、PCI或CABG）的重要依據(jù)。2.3診斷與鑒別診斷2.3.1診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)典型的心絞痛癥狀、發(fā)作時(shí)心電圖改變、結(jié)合年齡、性別、危險(xiǎn)因素以及其他輔助檢查結(jié)果，綜合判斷作出診斷。冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈主干或主要分支有≥50%的狹窄病變，即可確診冠心病。2.3.2鑒別診斷需與急性心肌梗死相鑒別，后者疼痛更劇烈、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（通常超過(guò)半小時(shí)）、含服硝酸甘油效果差，常伴有惡心、嘔吐、大汗、心律失常、心力衰竭或休克，心肌損傷標(biāo)志物顯著升高。此外，還需與主動(dòng)脈瓣疾病、肥厚型心肌病、肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、心包炎、胃食管反流病、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等疾病引起的胸痛相鑒別。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查及必要的輔助檢查有助于鑒別。三、危險(xiǎn)分層與臨床評(píng)估對(duì)冠心病心絞痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，目的是評(píng)估其短期和長(zhǎng)期發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，從而指導(dǎo)治療策略的選擇和隨訪(fǎng)計(jì)劃的制定。3.1心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（CCS分級(jí)）I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓；步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1-2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。3.2不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）的危險(xiǎn)分層常用的危險(xiǎn)分層工具包括TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等，主要根據(jù)患者的年齡、心率、血壓、腎功能、心肌損傷標(biāo)志物水平、心電圖改變、心絞痛發(fā)作特點(diǎn)等因素進(jìn)行評(píng)估，將患者分為低危、中危和高危，以預(yù)測(cè)短期內(nèi)（如30天）發(fā)生死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。四、治療策略治療冠心病心絞痛的目標(biāo)是緩解癥狀、改善心肌缺血、提高生活質(zhì)量，并預(yù)防心肌梗死和死亡等不良心血管事件的發(fā)生。治療方法包括生活方式干預(yù)、藥物治療和血運(yùn)重建治療。4.1治療目標(biāo)緩解心絞痛癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐量。預(yù)防心肌梗死和猝死，延長(zhǎng)生存期。控制危險(xiǎn)因素，延緩冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展。4.2生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是冠心病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。戒煙限酒：完全戒煙，避免被動(dòng)吸煙；限制飲酒量。合理膳食：控制總熱量攝入，減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入，增加蔬菜、水果、全谷物、魚(yú)類(lèi)、堅(jiān)果等富含膳食纖維和優(yōu)質(zhì)蛋白食物的攝入。規(guī)律運(yùn)動(dòng)：在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳、騎自行車(chē)等，每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)?？刂企w重：維持健康體重（BMI18.5-24.9kg/m2），腰圍男性<90cm，女性<85cm。心理平衡：避免精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，保持良好心態(tài)。4.3藥物治療4.3.1抗心肌缺血藥物硝酸酯類(lèi)藥物：為緩解心絞痛發(fā)作的首選藥物，常用藥物有硝酸甘油（舌下含服或噴霧）、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯?？蓴U(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，同時(shí)擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷。注意避免耐藥性。β受體阻滯劑：通過(guò)減慢心率、降低心肌收縮力和耗氧量，緩解心絞痛癥狀，并改善預(yù)后。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至靶劑量或最大耐受劑量。鈣通道阻滯劑：適用于對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不耐受的患者，或與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用于難治性心絞痛。常用藥物有硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、地爾硫?、維拉帕米等。可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，降低心肌耗氧量。其他：曲美他嗪通過(guò)改善心肌能量代謝發(fā)揮作用；尼可地爾具有硝酸酯類(lèi)和鉀通道開(kāi)放劑的雙重作用。4.3.2改善預(yù)后的藥物抗血小板藥物：阿司匹林是冠心病二級(jí)預(yù)防的基石，若無(wú)禁忌證，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用。對(duì)于阿司匹林禁忌或不耐受者，可考慮氯吡格雷替代。對(duì)于ACS患者或PCI術(shù)后患者，需聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物（如阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）。他汀類(lèi)藥物：可降低血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，顯著降低冠心病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何，均應(yīng)長(zhǎng)期服用，目標(biāo)是將LDL-C控制在目標(biāo)值以下（根據(jù)危險(xiǎn)分層確定）。常用藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：適用于合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室功能不全的冠心病患者，可改善血管內(nèi)皮功能，延緩斑塊進(jìn)展，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻滯劑：如前所述，不僅能緩解癥狀，還能改善預(yù)后，尤其適用于心肌梗死后患者。4.4血運(yùn)重建治療對(duì)于藥物治療效果不佳、心絞痛癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重（如左主干病變、多支血管病變、復(fù)雜病變）的患者，應(yīng)考慮血運(yùn)重建治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。4.4.1經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）PCI通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)，將球囊導(dǎo)管或支架置入狹窄的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，以擴(kuò)張狹窄血管，改善心肌供血。隨著技術(shù)的進(jìn)步，藥物洗脫支架的應(yīng)用顯著降低了術(shù)后再狹窄率。PCI具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療冠心病的重要手段之一。其適應(yīng)癥的選擇需根據(jù)患者的臨床情況、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及患者意愿綜合判斷。4.4.2冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）CABG是通過(guò)手術(shù)方法，取患者自身的血管（如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等）作為旁路血管，將主動(dòng)脈的血流引至冠狀動(dòng)脈狹窄病變的遠(yuǎn)端，以改善缺血心肌的供血。CABG對(duì)某些復(fù)雜病變（如嚴(yán)重三支病變、左主干病變合并多支病變）的治療效果可能優(yōu)于PCI，能更好地改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。五、特殊人群的處理5.1老年患者老年冠心病患者癥狀往往不典型，合并癥多（如高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等），藥物治療需更加謹(jǐn)慎，注意藥物劑量和不良反應(yīng)。血運(yùn)重建治療的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥和風(fēng)險(xiǎn)獲益比。5.2糖尿病患者糖尿病患者冠心病的發(fā)病率高、病變嚴(yán)重且彌漫，預(yù)后較差。治療上應(yīng)更積極地控制血糖、血壓、血脂等危險(xiǎn)因素，藥物治療與非糖尿病患者相似，但需注意藥物對(duì)血糖的影響。血運(yùn)重建策略的選擇需個(gè)體化評(píng)估。5.3女性患者女性冠心病患者癥狀可能更不典型，易被漏診或誤診。危險(xiǎn)因素除傳統(tǒng)因素外，還需關(guān)注絕經(jīng)后雌激素變化的影響。治療原則與男性患者基本一致，但需考慮藥物代謝差異和出血風(fēng)險(xiǎn)。六、長(zhǎng)期管理與隨訪(fǎng)冠心病心絞痛是一種慢性進(jìn)展性疾病，需要長(zhǎng)期管理和定期隨訪(fǎng)。定期復(fù)查：建議患者定期到心內(nèi)科門(mén)診隨訪(fǎng)，評(píng)估癥狀控制情況、藥物治療依從性和不良反應(yīng)、危險(xiǎn)因素控制情況（血壓、血糖、血脂、體重等）。調(diào)整治療方案：根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或種類(lèi)，優(yōu)化治療方案。患者教育：向患者普及冠心病相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病的危險(xiǎn)因素、癥狀識(shí)別、自救方法（如硝酸甘油的正確使用）、藥物作用及不良反應(yīng)、定期復(fù)查的重要性等，提高患者的自我管理能力。心理支持：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，必要時(shí)給予心