門診醫(yī)保管理制度第一章總則第一條為規(guī)范我院門診醫(yī)療保險（以下簡稱“門診醫(yī)?！保┕芾砉ぷ鳎Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠?、有效使用，根據(jù)國家及本市醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合我院實際，制定本制度。第二條本制度適用于在我院門診接受醫(yī)療服務(wù)的全體參保人員（包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等各類參保對象）以及我院所有參與門診醫(yī)保服務(wù)的臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門、收費部門及相關(guān)管理人員。第三條門診醫(yī)保管理遵循以下原則：（一）依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范執(zhí)行各項管理規(guī)定。（二）公平公正原則：保障參保人員平等享受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，提供公平的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（三）因病施治原則：堅持以患者為中心，根據(jù)病情需要提供合理、必要的診療服務(wù)，防止過度醫(yī)療或服務(wù)不足。（四）效益優(yōu)先原則：在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，努力提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，降低醫(yī)療成本。（五）全程管理原則：對參保人員門診就醫(yī)的全過程，包括掛號、就診、檢查、處方、收費、結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化管理。第二章組織機構(gòu)與職責(zé)第四條醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管副院長任副組長，成員包括醫(yī)保管理部門、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科、信息科、財務(wù)科、門診辦公室及各臨床科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院醫(yī)保管理工作，審定醫(yī)保管理制度，研究解決醫(yī)保管理中的重大問題。第五條醫(yī)保管理部門是醫(yī)院門診醫(yī)保管理的職能部門，具體職責(zé)包括：（一）貫徹執(zhí)行國家及地方門診醫(yī)保政策，制定和完善醫(yī)院門診醫(yī)保管理制度及實施細(xì)則，并組織實施。（二）負(fù)責(zé)對全院各科室及相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。（三）對門診醫(yī)保診療服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督、檢查與考核，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為提出處理意見。（四）負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，處理醫(yī)保結(jié)算糾紛及參保人員的咨詢投訴。（五）定期分析門診醫(yī)保運行數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。（六）負(fù)責(zé)門診醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)與對接，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、安全。第六條臨床科室主任是本科室門診醫(yī)保管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用。第七條門診醫(yī)師職責(zé)：（一）嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理制度，在診療活動中堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。（二）認(rèn)真核驗參保人員身份，防止冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)。（三）準(zhǔn)確、完整記錄門診病歷，確保醫(yī)療行為的真實性、合法性。（四）嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄規(guī)定開具處方和檢查單，優(yōu)先選用基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品和診療項目。（五）耐心向參保人員解釋醫(yī)保政策，解答相關(guān)疑問。第八條收費處及藥房人員職責(zé)：（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費政策，準(zhǔn)確錄入醫(yī)保結(jié)算信息。（二）對參保人員的醫(yī)保憑證進(jìn)行核驗，發(fā)現(xiàn)問題及時與相關(guān)科室或醫(yī)保管理部門溝通。（三）按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行藥品調(diào)配和費用結(jié)算，為參保人員提供清晰的費用清單。第三章門診醫(yī)保管理具體規(guī)定第九條參保人員就診管理（一）參保人員在我院門診就診時，須主動出示本人有效醫(yī)療保險憑證及身份證件，經(jīng)工作人員核驗后方可享受醫(yī)保待遇。（二）嚴(yán)禁冒名就醫(yī)、使用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)或偽造、變造醫(yī)保憑證。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院有權(quán)拒絕提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告。（三）醫(yī)師在接診時，應(yīng)認(rèn)真核對參保人員身份信息與醫(yī)保憑證是否一致，對身份不明或憑證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。第十條診療行為管理（一）醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員的病情需要，嚴(yán)格按照診療規(guī)范提供必要的醫(yī)療服務(wù)，不得推諉、拒診參?；颊?，也不得過度醫(yī)療。（二）門診病歷記錄應(yīng)清晰、完整、規(guī)范，詳細(xì)記錄病情、檢查、診斷、治療方案及用藥情況，作為醫(yī)保審核的重要依據(jù)。（三）嚴(yán)格控制門診大型醫(yī)療設(shè)備檢查的適應(yīng)癥，做到檢查結(jié)果互認(rèn)，避免不必要的重復(fù)檢查。（四）處方管理：處方藥品應(yīng)符合醫(yī)保適應(yīng)癥范圍，一般處方不得超過七日用量，急診處方不得超過三日用量，慢性病、老年病或特殊情況需要適當(dāng)延長處方用量的，應(yīng)注明理由并經(jīng)科主任簽字同意。第十一條藥品與醫(yī)用耗材管理（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。（二）醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先選用目錄內(nèi)甲類藥品，合理使用乙類藥品。使用目錄外藥品或自費醫(yī)用耗材時，應(yīng)事先向參保人員說明，并征得其同意，簽訂自費知情同意書。（三）藥房應(yīng)加強藥品管理，確保藥品質(zhì)量，準(zhǔn)確調(diào)配處方，對不符合醫(yī)保規(guī)定的處方，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通或拒絕調(diào)配。第十二條醫(yī)療服務(wù)項目管理（一）嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費，不得擅自增設(shè)收費項目、提高收費標(biāo)準(zhǔn)或分解收費。（二）對醫(yī)保支付范圍外的醫(yī)療服務(wù)項目，應(yīng)事先告知參保人員并征得其同意。第十三條醫(yī)保結(jié)算與信息管理（一）收費處應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，準(zhǔn)確、及時為參保人員辦理門診醫(yī)保費用結(jié)算手續(xù)。（二）醫(yī)保管理部門應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行對賬結(jié)算，確保醫(yī)?；鸺皶r到賬。（三）加強醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，嚴(yán)格遵守數(shù)據(jù)保密規(guī)定，防止信息泄露。確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實、準(zhǔn)確、完整。第四章監(jiān)督與考核第十四條醫(yī)保管理部門會同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等相關(guān)部門，定期或不定期對門診各科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、病歷處方質(zhì)量、費用控制等進(jìn)行監(jiān)督檢查。第十五條建立健全門診醫(yī)保管理考核機制，將醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保費用控制指標(biāo)、患者滿意度等納入科室和個人績效考核體系。第十六條對在門診醫(yī)保管理工作中表現(xiàn)突出、成績顯著的科室和個人給予表彰獎勵；對違反醫(yī)保政策和醫(yī)院管理制度，造成醫(yī)保基金損失或不良影響的，將視情節(jié)輕重給予通報批評、經(jīng)濟(jì)處罰、取消醫(yī)保處方權(quán)直至追究相應(yīng)責(zé)任。第五章爭議處理與政策培訓(xùn)第十七條參保人員對門診醫(yī)保費用結(jié)算或醫(yī)療服務(wù)有異議的，可向醫(yī)保管理部門提出申訴，醫(yī)保管理部門應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)予以調(diào)查核實并答復(fù)。第十八條醫(yī)院定期組織門診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策和管理制度培訓(xùn)，確保相關(guān)人員及時掌握最新的醫(yī)保政策動態(tài)，不斷提高醫(yī)保管理水平和服務(wù)質(zhì)量。第六章附則第十九條本制度未盡事宜，按照國家和本市有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行。第二十條本制度由醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)解釋。第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。原有相關(guān)規(guī)定與本制度不符的，以本制度為準(zhǔn)。-