腦外傷查房目的：通過本次查房學(xué)習(xí)顱腦外傷的相關(guān)知識(shí)并能運(yùn)用相關(guān)知識(shí)護(hù)理患者查房時(shí)間：2017-12-28查房地點(diǎn)：急診科觀察室主查人：潘汝超參加人員：急診科全體護(hù)理人員主要內(nèi)容案例介紹護(hù)理問題和護(hù)理措施

案例介紹1、基本資料姓名：阮四娥性別：女年齡：55歲婚姻狀態(tài)：已婚住院號(hào)：201754046入院時(shí)間：2017-11-2413:30主訴：車禍傷致全身多處疼痛小時(shí)余2、入院經(jīng)過及查體2017-11-2413:30患者1小時(shí)余前被車撞傷，后出現(xiàn)意識(shí)不清，感全身多處疼痛，頭痛頭昏，惡心欲嘔，院外未行任何治療急入我院就診，門診行頭部CT檢查示左頂部頭皮下軟組織損傷。腹部彩超、胸片、左肩關(guān)節(jié)片、骨盆平片及膝關(guān)節(jié)片均示無明顯異常，遂以“腦外傷”收住我科觀察室。

入院查體T36°CP66次/分R22次/分BP128/80mmHg，平車推入病房，神清，呼吸急促，口唇無紫紺，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，全身表淺淋巴結(jié)未及，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，雙肺無啰音；心音有力，HR66次/分、律齊、無明顯雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音可；雙下肢無水腫；四肢肌力正常；病理征陰性。

護(hù)理問題和護(hù)理措施護(hù)理問題有受傷的危險(xiǎn)：與腦損傷，頭暈有關(guān)。

護(hù)理問題感染

相關(guān)因素：與患者咳痰無力、長期臥床、留置尿管有關(guān)

主要表現(xiàn)：12-16患者T最高為38.3°?？紤]發(fā)熱為呼吸道感染。護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制感染，避免因感染造成各器官衰竭甚至死亡。護(hù)理措施：1.休息和環(huán)境：高熱者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，注意調(diào)節(jié)室溫與環(huán)境，室溫保持20-22℃，濕度60%左右，注意通風(fēng)，避免噪音。2.病情觀察（1）密切觀察生命體征變化。特別是體溫的變化。注意觀察熱型及程度。每4小時(shí)測量體溫一次并記錄。（2）觀察發(fā)熱時(shí)伴隨癥狀，防止病人高熱時(shí)發(fā)生抽搐或驚厥。注意飲水量、飲食的攝入量、尿量及治療的效果。3.降溫處理（1）建立靜脈輸液通道，維持水、電解質(zhì)平衡。（2）物理降溫法（3）藥物降溫法（4）行降溫30分鐘后應(yīng)復(fù)查體溫，并繪制在體溫單上。4.飲食護(hù)理（1）高熱的病人應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)的飲食，鼓勵(lì)多飲水。（2）對(duì)不能進(jìn)食者，給予靜脈輸液和鼻飼，以補(bǔ)充水、電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。5.做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育評(píng)價(jià)：體溫最高時(shí)予松解被服后逐漸降至正常，予加用抗生素行抗感染治療。

護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：腦疝相關(guān)因素：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者發(fā)生腦疝象征是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：1.體位：抬高床頭30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流。減輕腦水腫。2.密切觀察生命體征及意識(shí)、瞳孔變化；若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢。應(yīng)警戒腦疝發(fā)生。3.觀察有無腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次ct檢查情況。

4.避免造成顱內(nèi)壓突然增高的因素：躁動(dòng)、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、血壓高、便秘等。評(píng)價(jià)：患者在我科未發(fā)生腦疝

護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：清理呼吸道無效

相關(guān)因素：長期臥床和腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)

主要表現(xiàn)：與意識(shí)障礙無咳嗽、咳痰有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防窒息與呼吸道感染的發(fā)生。護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢：必須及時(shí)清除咽部的血塊和嘔吐物，并注意吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。保持有效地吸氧，呼吸換氣量明顯下降者，應(yīng)采用機(jī)械輔助呼吸。2.翻身時(shí)予叩背，便于引流。

3.如氣管插管或氣管切開，吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰小于15秒，防止腦缺氧。痰液粘稠時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑持續(xù)氣道濕化或霧化吸入等。

4.給予鼻飼留置者應(yīng)抬高床頭30到50度。防止食物反流到氣道。評(píng)價(jià)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。

護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損

相關(guān)因素：與顱腦損傷引起肢體功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者肢體活動(dòng)改善護(hù)理措施：1.每2小時(shí)翻身并按摩受壓處皮膚，翻身時(shí)避免拖、拽等粗暴動(dòng)作，以免損傷皮膚。

2.可使用氣墊床減輕局部皮膚壓力，增加舒適度。

3.保持床面平整、干燥、無異物，及時(shí)更換污染床單。

4.每周修剪指甲1次，避免搔抓及用熱水、肥皂燙洗皮膚。

5.補(bǔ)充營養(yǎng)，提高皮膚對(duì)缺血的耐受性。

6.對(duì)于有高危皮膚或難免性壓瘡患者，建立翻身卡。7.飲食護(hù)理忌辛辣、刺激性及易致敏食物，禁煙酒。評(píng)價(jià)：患者在我科未發(fā)生壓瘡

護(hù)理問題有失用綜合征的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者肢體活動(dòng)改善。護(hù)理措施：1、做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、溫水擦浴等。

2、大便后及時(shí)清潔肛周和會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。

3、協(xié)助病人每2小時(shí)翻身、拍背一次。

5、意識(shí)、精神障礙病人，必要時(shí)使用床欄、約束