輸血相關(guān)管理制度第一章總則1.1目的為統(tǒng)一全院血液及血液成分采集、檢測(cè)、貯存、發(fā)放、輸注、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與追溯管理，降低輸血傳播疾病和免疫風(fēng)險(xiǎn)，保障患者用血安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)，制定本制度。1.2適用范圍適用于××醫(yī)院（含院本部、分院、醫(yī)共體成員單位）所有涉及輸血的臨床科室、輸血科（血庫(kù)）、檢驗(yàn)科、麻醉科、護(hù)理部、后勤保障部、信息科及行政職能部門。1.3管理原則“依法、安全、合理、可追溯、持續(xù)改進(jìn)”五項(xiàng)原則貫穿輸血全過程；實(shí)行“雙人核查、三級(jí)審核、四重確認(rèn)、全程掃碼”風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；堅(jiān)持“能不輸就不輸、能少輸就少輸、能成分輸就不全血輸”的節(jié)約用血策略。第二章組織與職責(zé)2.1醫(yī)院輸血管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“輸委會(huì)”）主任委員：醫(yī)療副院長(zhǎng)；副主任委員：輸血科主任、醫(yī)務(wù)部主任；委員：臨床用血量大科（外科、ICU、婦產(chǎn)科、兒科、腫瘤科、血液科）主任、麻醉科主任、護(hù)理部主任、檢驗(yàn)科主任、信息科主任、質(zhì)控科主任、感控科主任、法務(wù)部主任。職責(zé)：①審批年度用血計(jì)劃；②每季度分析用血數(shù)據(jù)、不良反應(yīng)報(bào)告；③對(duì)重大輸血差錯(cuò)、事故進(jìn)行根因分析并發(fā)布改進(jìn)指令；④審核新開展輸血項(xiàng)目、臨床用血新技術(shù)；⑤對(duì)臨床科室用血考核結(jié)果行使否決權(quán)。2.2輸血科（血庫(kù)）為全院輸血管理核心執(zhí)行部門，實(shí)行24h×365d值班。職責(zé)：①血液預(yù)訂、入庫(kù)、貯存、發(fā)放；②血型血清學(xué)檢測(cè)、抗體篩查、交叉配血；③輸血相容性檢測(cè)質(zhì)量控制；④輸血不良反應(yīng)調(diào)查、上報(bào)、反饋；⑤用血信息系統(tǒng)維護(hù)及權(quán)限管理；⑥對(duì)臨床科室進(jìn)行用血培訓(xùn)、考核。2.3臨床科室科主任為科室用血安全第一責(zé)任人；主治醫(yī)師為具體患者用血方案責(zé)任人；值班護(hù)士為床旁輸注執(zhí)行責(zé)任人。職責(zé)：①嚴(yán)格執(zhí)行用血前評(píng)估、告知、審批；②采集并標(biāo)識(shí)合格標(biāo)本；③床旁雙人核對(duì)、記錄；④發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)立即停藥、搶救、上報(bào)；⑤配合輸血科完成隨訪。2.4護(hù)理部制定《輸血護(hù)理操作SOP》；每季度抽查輸血護(hù)理質(zhì)量；對(duì)違反SOP人員行使績(jī)效扣罰。2.5信息科保障輸血信息系統(tǒng)（TIS）與HIS、LIS、EMR、條碼系統(tǒng)、國(guó)家血液管理信息系統(tǒng)（NBMS）實(shí)時(shí)對(duì)接；每日零點(diǎn)自動(dòng)備份；發(fā)生故障30min內(nèi)到場(chǎng)。2.6法務(wù)部對(duì)輸血糾紛提供法律支持；封存疑似問題血袋、病歷；參與醫(yī)患溝通及鑒定聽證。第三章血液資源與供應(yīng)管理3.1血源管理僅接受××市中心血站及云南省血液中心合法供應(yīng)；禁止私自向其他任何單位或個(gè)人取血。3.2血液預(yù)訂常規(guī)用血：臨床科室每日16:00前通過TIS提交次日用血計(jì)劃；輸血科17:30前匯總向血站申請(qǐng)。緊急用血：?jiǎn)?dòng)“綠色通道”代碼——“RBCURGENT”，輸血科值班員電話直接聯(lián)系血站值班室，同步在TIS勾選“緊急”標(biāo)識(shí)，30min內(nèi)送血至醫(yī)院。3.3血液運(yùn)輸使用具備GPRS溫控記錄功能的專用送血箱；溫度2–10℃；交接時(shí)打印溫度曲線，≥6℃或≤2℃即視為質(zhì)量不合格，拒絕簽收。3.4血液貯存紅細(xì)胞：4±2℃，專用儲(chǔ)血冰箱，每15min自動(dòng)記錄溫度，超限短信報(bào)警；血小板：20–24℃，水平振蕩，專用血小板恒溫箱；血漿、冷沉淀：≤18℃，低溫冰柜；貯血冰箱實(shí)行“雙人雙鎖”，鑰匙分別由輸血科值班人員及保安部值班隊(duì)長(zhǎng)保管。3.5血液報(bào)廢符合下列情形之一即報(bào)廢：①過效期；②冷鏈?zhǔn)Э兀?0min；③外包裝破損、標(biāo)簽缺失或模糊；④脂肪血、溶血、顏色異常；⑤疑似細(xì)菌污染（深色、氣泡、凝塊）。報(bào)廢流程：①輸血科填寫《血液報(bào)廢申請(qǐng)單》；②質(zhì)控科現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)；③報(bào)醫(yī)院輸委會(huì)主任委員簽批；④在TIS中鎖定批號(hào)，打印二維報(bào)廢碼，送醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)20℃冰柜暫存，48h內(nèi)由醫(yī)療廢物處置公司轉(zhuǎn)運(yùn)，全程錄像。第四章臨床用血申請(qǐng)與審批4.1用血分級(jí)一級(jí)：Hb≥100g/L，無活動(dòng)出血，原則上不予輸血；確需輸須科主任、輸血科主任雙簽字；二級(jí)：Hb70–100g/L，由主治醫(yī)師申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師審核；三級(jí)：Hb＜70g/L或急性失血量≥全身血容量30%，由住院總醫(yī)師以上申請(qǐng)，值班主治醫(yī)師審核；四級(jí)：急診手術(shù)、大量失血、產(chǎn)科急癥，可先行輸注，24h內(nèi)補(bǔ)辦審批。4.2電子申請(qǐng)醫(yī)師在HIS開具“輸血醫(yī)囑”，同步生成《輸血申請(qǐng)單》，含：①患者基本信息；②血型（ABO+RhD）；③Hb、Hct、凝血功能；④輸血指征；⑤擬輸血成分及量；⑥替代方案評(píng)估；⑦醫(yī)師電子簽名。4.3標(biāo)本采集①使用含EDTAK2的13×75mm真空管，唯一條碼；②床旁PDA掃碼確認(rèn)患者腕帶→試管→申請(qǐng)單一致性；③采血量≥4mL，顛倒混勻8次；④采集后4h內(nèi)送達(dá)輸血科，超時(shí)拒收。4.4輸血科審核收到標(biāo)本后30min內(nèi)完成血型復(fù)核、抗體篩查；對(duì)疑難抗體送××血液中心參比實(shí)驗(yàn)室，6h內(nèi)反饋結(jié)果；審核不通過立即電話通知臨床并注明原因。第五章交叉配血與發(fā)血5.1檢測(cè)方法常規(guī)采用“微柱凝膠卡式法+電子交叉配血”雙軌制；抗體陽(yáng)性或既往輸血史≥3次者加做LISSIAT試管法；新生兒換血、Rh陰性育齡婦女加做抗人球蛋白試驗(yàn)。5.2檢測(cè)質(zhì)量控制每批次同步做：①室內(nèi)質(zhì)控（弱抗D、抗C、抗Fya）；②陰/陽(yáng)對(duì)照；③試劑批批檢記錄；④LJ質(zhì)控圖，失控立即停機(jī)、查找原因、填寫《失控報(bào)告》。5.3發(fā)血核對(duì)輸血科人員與取血護(hù)士雙人核對(duì)：①患者姓名、住院號(hào)、血型；②血袋編號(hào)、血型、成分、劑量、效期；③交叉配血結(jié)果；④外觀無異常；⑤溫度記錄合格。全部核對(duì)無誤后，打印《發(fā)血單》，雙方簽字，使用專用取血箱運(yùn)輸。5.4血液出庫(kù)時(shí)間限制紅細(xì)胞離開儲(chǔ)血冰箱≤30min必須開始輸注；血小板、血漿≤15min；禁止退回再貯存。第六章床旁輸注操作6.1輸注前①護(hù)士PDA掃碼核對(duì)腕帶、血袋、交叉配血單、醫(yī)囑四聯(lián)信息；②測(cè)量患者T、P、R、BP并記錄；③建立18G以上靜脈留置針通道；④生理鹽水沖管，禁止向血袋加入任何藥物。6.2輸注速度首15min2mL/min（約120mL/h），觀察無不良反應(yīng)后調(diào)至患者可耐受最大速度；成人一般4–6h內(nèi)輸完，嬰幼兒≤4h；大量輸血（＞50mL/kg·h）使用加溫儀，保持出口溫度32–35℃。6.3輸注中監(jiān)測(cè)每袋血起始、15min、30min、結(jié)束共4次記錄生命體征；使用無線監(jiān)護(hù)儀報(bào)警閾值：收縮壓＜90mmHg或下降＞20%、心率＞120次/分、SpO2＜90%立即暫停并評(píng)估。6.4多袋輸注兩袋之間使用生理鹽水沖管≥5min；禁止與其他液體共用管路；不同供血者血型相同也需沖管。6.5輸注結(jié)束空袋用生理鹽水沖凈殘留，保留血袋、輸血器、交叉配血單、記錄單24h；填寫《輸血護(hù)理記錄單》，24h內(nèi)歸檔至病歷。第七章輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案7.1分級(jí)輕度：蕁麻疹、瘙癢，無生命體征改變；中度：發(fā)熱T38–39℃、寒戰(zhàn)、血壓下降＜20%；重度：高熱＞39℃、支氣管痙攣、血壓下降≥20%、血紅蛋白尿、DIC、休克；致死性：急性溶血、ARDS、心臟驟停。7.2現(xiàn)場(chǎng)處理流程①立即停止輸血，保留靜脈通路，生理鹽水維持；②呼叫主管醫(yī)師、麻醉科、ICU；③護(hù)士15min內(nèi)填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告表》上報(bào)輸血科；④輸血科30min內(nèi)到病房核查，抽取患者抗凝管5mL、血袋剩余血5mL、同側(cè)血培養(yǎng)；⑤中度以上反應(yīng)啟動(dòng)“綠色搶救通道”，檢驗(yàn)科急查血常規(guī)、游離Hb、膽紅素、凝血四項(xiàng)、腎功能；⑥感控科同步采集剩余血做細(xì)菌培養(yǎng)；⑦重度反應(yīng)需6h內(nèi)由輸委會(huì)組織根因分析。7.3后續(xù)處理①對(duì)疑似溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過敏，由法務(wù)部、輸血科、臨床科三方共同封存血袋、輸血器、病歷；②輸血科24h內(nèi)向××市中心血站報(bào)告；③醫(yī)務(wù)部7d內(nèi)完成調(diào)查報(bào)告，提出整改措施；④對(duì)責(zé)任人員按《醫(yī)療安全事件責(zé)任追究辦法》執(zhí)行：一級(jí)警告、二級(jí)記過、三級(jí)降聘、四級(jí)停職。第八章特殊輸血管理8.1大量輸血（MT）定義：24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞≥10U或1h內(nèi)輸注≥4U且持續(xù)需要。方案：①啟動(dòng)MT協(xié)議，輸血科預(yù)留O型Rh陰性紅細(xì)胞6U、AB型血漿6U、血小板1個(gè)治療量、冷沉淀10U；②檢驗(yàn)科每輸4U紅細(xì)胞同步送檢血?dú)?、血常?guī)、凝血、鈣離子；③目標(biāo)：Hb≥80g/L、PLT≥50×10?/L、PT/APTT≤1.5倍、Fib≥1.5g/L、Ca2?≥1.0mmol/L；④使用比例1:1:1（紅細(xì)胞:血漿:血小板）直至出血控制。8.2新生兒輸血①使用專用50mL小袋分裝血，γ射線25Gy照射，去除白細(xì)胞，CMV抗體陰性；②輸血速度5mL/kg·h，每袋≤4h；③采用微量泵控制，床旁稱重法計(jì)算出入量；④輸血前后查膽紅素、血?dú)狻⒀恰?.3自體輸血包括術(shù)前儲(chǔ)血、術(shù)中回收、術(shù)后引流血回輸；由麻醉科牽頭，使用國(guó)產(chǎn)××3000型血液回收機(jī)；禁忌癥：惡性腫瘤、菌血癥、胃腸道內(nèi)容物污染；回收血≥200mL時(shí)必須白細(xì)胞濾過。8.4RhD陰性及稀有血型建立“熊貓血”應(yīng)急名庫(kù)，登記院內(nèi)職工、患者家屬、社會(huì)志愿者；輸血科提前凍存稀有血型紅細(xì)胞（80℃，添加甘油保護(hù)劑），解凍使用40℃水浴，24h內(nèi)輸注；對(duì)育齡期RhD陰性女性，原則上只輸RhD陰性血，若生命危急且無Rh陰性血，由科主任、輸血科主任、患者授權(quán)委托人三方簽字后方可輸Rh陽(yáng)性血，并在6h內(nèi)注射抗D免疫球蛋白300μg。第九章信息化與追溯9.1條碼管理獻(xiàn)血碼→血袋碼→醫(yī)院入庫(kù)碼→患者腕帶碼四碼聯(lián)動(dòng)，確保唯一性；掃碼槍采用Honeywell1950G，故障率＜0.1%。9.2全流程閉環(huán)TIS自動(dòng)生成閉環(huán)：申請(qǐng)→采集→檢測(cè)→發(fā)血→輸注→不良反應(yīng)→收費(fèi)→病歷歸檔；缺失任一步驟，系統(tǒng)自動(dòng)鎖定醫(yī)囑并彈窗提醒。9.3數(shù)據(jù)上報(bào)每日2:00自動(dòng)向NBMS上傳前一日用血數(shù)據(jù)；每月5日前向省級(jí)血液質(zhì)控中心上傳《臨床用血統(tǒng)計(jì)報(bào)表》；每年1月向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提交《年度用血分析報(bào)告》。第十章培訓(xùn)與考核10.1培訓(xùn)對(duì)象新入職醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員、進(jìn)修生、規(guī)培生、研究生、實(shí)習(xí)人員。10.2培訓(xùn)內(nèi)容法律法規(guī)、免疫血液學(xué)基礎(chǔ)、交叉配血、信息系統(tǒng)、不良反應(yīng)識(shí)別與搶救、溝通技巧、案例復(fù)盤。10.3培訓(xùn)方式①線上：國(guó)家醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育平臺(tái)“輸血安全”課程≥2學(xué)分；②線下：輸血科每季度組織“模擬演練+OSCE考核”；③VR：使用××公司虛擬輸血系統(tǒng)，模擬溶血反應(yīng)搶救。10.4考核與授權(quán)理論≥85分、操作≥90分方可授予《輸血資質(zhì)電子證書》，有效期2年；未通過人員暫停輸血醫(yī)囑權(quán)限，補(bǔ)考合格后方可恢復(fù)。第十一章監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)11.1質(zhì)控指標(biāo)①不合理用血率≤5%；②輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范率≥98%；③交叉配血錯(cuò)誤率0；④輸血不良反應(yīng)報(bào)告率≥95%，漏報(bào)率≤1%；⑤血液報(bào)廢率≤2%；⑥輸血相關(guān)傳染病發(fā)生率0。11.2PDCA循環(huán)Plan：每年1月制定年度改進(jìn)主題，如“降低產(chǎn)科大量輸血子宮切除率”；Do：實(shí)施多學(xué)科MDT、引入TEG快速凝血檢測(cè)；Check：每月采集數(shù)據(jù)，使用Minitab作控制圖；Act：標(biāo)準(zhǔn)化有效干預(yù)措施，納入下一版SOP。11.3內(nèi)部審核輸血科每月自查，質(zhì)控科每季度抽查，醫(yī)院內(nèi)審組