2025年肝膽胰腺疾病診療綜合評(píng)估答案及解析一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.患者男，58歲，因“右上腹隱痛2月”就診，超聲提示肝右葉5cm低回聲占位，邊界清，AFP850ng/mL，最可能的病理類型是A.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌B.肝細(xì)胞癌C.肝血管瘤D.轉(zhuǎn)移性腺癌答案：B解析：AFP顯著升高且單發(fā)>5cm占位，符合肝細(xì)胞癌（HCC）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（AASLD2022）。2.關(guān)于ChildPugh評(píng)分，下列哪項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重最高A.腹水B.白蛋白C.膽紅素D.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)答案：C解析：膽紅素>3mg/dL計(jì)3分，為單項(xiàng)最高分，對(duì)分層影響最大。3.急性胰腺炎發(fā)病48h內(nèi)，提示重癥化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是A.血糖>11.1mmol/LB.血鈣<1.75mmol/LC.CRP>150mg/LD.白細(xì)胞>16×10?/L答案：B解析：血鈣<1.75mmol/L為2020亞特蘭大分類“持續(xù)器官衰竭”危險(xiǎn)信號(hào)，死亡率>50%。4.膽總管結(jié)石合并急性膽管炎，首選的影像學(xué)檢查是A.腹部平片B.MRCPC.超聲內(nèi)鏡D.增強(qiáng)CT答案：B解析：MRCP無創(chuàng)、敏感>95%，可顯示結(jié)石大小、數(shù)目及上游擴(kuò)張，優(yōu)于CT。5.肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血，首次內(nèi)鏡下治療推薦A.套扎B.硬化C.組織膠D.氬離子凝固答案：A解析：Meta分析顯示套扎再出血率（14%）顯著低于硬化（25%），并發(fā)癥更少。6.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2，Ki678%，首選治療是A.觀察B.胰體尾切除+脾切除C.靶向舒尼替尼D.奧曲肽LAR答案：B解析：局限性G2腫瘤仍推薦根治性切除，5年生存率>80%。7.肝移植術(shù)后1周，ALT1200U/L、TBil180μmol/L，最可能的診斷A.急性排斥B.肝動(dòng)脈血栓C.膽漏D.保存損傷答案：B解析：肝動(dòng)脈血栓（HAT）早期表現(xiàn)為暴發(fā)性肝壞死，需急診血管造影+取栓或再移植。8.慢性乙型肝炎患者，HBVDNA2×10?IU/mL，ALT45U/L，肝硬度12kPa，治療策略A.觀察3月B.立即恩替卡韋C.肝穿后決定D.干擾素α答案：B解析：AASLD2022指南：DNA>2×10?IU/mL且纖維化≥F3即啟動(dòng)抗病毒，無需肝穿。9.膽道閉鎖Kasai術(shù)后3月，膽紅素仍120μmol/L，下一步A.再次KasaiB.等待肝移植C.口服熊去氧膽酸加量D.激素沖擊答案：B解析：Kasai失敗定義：術(shù)后3月TBil>100μmol/L，應(yīng)盡早列入移植名單。10.胰頭癌直徑2cm，包繞肝總動(dòng)脈>180°，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分期A.T1N0M0B.T2N0M0C.T3N0M0D.T4N0M0答案：D解析：第8版AJCC：侵犯腹腔干/肝總動(dòng)脈即T4，屬局部進(jìn)展期。11.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）中央瘢痕的典型影像表現(xiàn)A.T1高信號(hào)B.動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化C.延遲期瘢痕強(qiáng)化D.肝膽期低攝取答案：C解析：FNH瘢痕含膽管成分，延遲期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，可與肝癌鑒別。12.急性膽囊炎行LC，術(shù)中Calot三角無法辨認(rèn)，最安全處理A.逆行切除B.中轉(zhuǎn)開腹C.膽囊次全切除D.膽道探查答案：C解析：困難膽囊“損傷控制”策略：次全切除保留后壁，避免膽管損傷。13.肝硬化患者突發(fā)意識(shí)模糊，血氨120μmol/L，首選降氨藥物A.乳果糖灌腸B.利福昔明口服C.L鳥氨酸L門冬氨酸靜滴D.支鏈氨基酸答案：C解析：LOLA靜滴30g/d可快速降低血氨，改善腦水腫，優(yōu)于單用乳果糖。14.胰腺假性囊腫>6cm，壁厚>5mm，出現(xiàn)腹痛，最佳治療A.經(jīng)皮引流B.內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下透壁引流C.外科內(nèi)引流D.觀察答案：B解析：EUS引流成功率>90%，復(fù)發(fā)率<10%，優(yōu)于外科及經(jīng)皮。15.肝包蟲囊直徑10cm，WHOIWGE分型CE2，首選A.阿苯達(dá)唑單藥B.PAIR+阿苯達(dá)唑C.根治性切除D.射頻消融答案：B解析：CE2活動(dòng)期囊內(nèi)容物活躍，PAIR（穿刺抽吸注射高滲再抽吸）聯(lián)合阿苯達(dá)唑可降低復(fù)發(fā)。16.膽總管下段癌，BismuthCorlette分型Ⅳ，最佳術(shù)式A.胰十二指腸切除B.肝門部膽管切除+左半肝切除C.肝移植D.姑息支架答案：B解析：Ⅳ型需聯(lián)合大范圍肝切除（右或左三葉）+尾葉切除+RO重建，5年生存率2040%。17.肝血管瘤>5cm，位于Ⅷ段，有癥狀，首選A.開腹切除B.腹腔鏡切除C.經(jīng)動(dòng)脈栓塞D.射頻消融答案：B解析：腹腔鏡對(duì)Ⅷ段血管瘤可行，出血量<300mL，術(shù)后住院5d，優(yōu)于TAE。18.急性胰腺炎CRRT指征，錯(cuò)誤的是A.血肌酐>265μmol/LB.尿量<0.5mL/kg·h持續(xù)12hC.血鉀>6.5mmol/LD.早期預(yù)防性CRRT答案：D解析：目前無證據(jù)支持早期預(yù)防性CRRT，僅用于合并急性腎損傷或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。19.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）患者突發(fā)黃疸加重，MRCP示肝門狹窄，應(yīng)警惕A.膽管癌B.膽總管結(jié)石C.藥物性肝損D.自身免疫性胰腺炎答案：A解析：PSC終生膽管癌風(fēng)險(xiǎn)815%，肝門區(qū)進(jìn)展性狹窄+CA199>100U/mL需活檢。20.肝癌術(shù)后輔助免疫治療，目前Ⅲ期陽性證據(jù)的方案A.阿替利珠單抗+貝伐珠單抗B.帕博利珠單抗單藥C.度伐利尤單抗+奧拉帕利D.阿帕替尼答案：A解析：IMbrave050研究：阿替利珠+貝伐術(shù)后輔助，1年無復(fù)發(fā)生存率提高33%。21.膽囊息肉>1cm，合并膽囊結(jié)石，處理原則A.觀察6月B.腹腔鏡膽囊切除C.息肉局部切除D.EUSFNA答案：B解析：息肉>1cm+結(jié)石屬惡性高危，LC可同時(shí)去除癌前病變。22.肝豆?fàn)詈俗冃裕嗝拱愤^敏，替代藥物A.鋅制劑B.曲恩汀C.二巰丙磺鈉D.肝移植答案：B解析：曲恩汀為銅螯合劑，青霉胺過敏者首選，尿銅排泄率與青霉胺相當(dāng)。23.胰瘺國際研究組（ISGPF）分級(jí)，C級(jí)胰瘺定義A.引流液淀粉酶>正常3倍，無癥狀B.需改變治療但不需介入C.需再次手術(shù)或?qū)е滤劳鯠.住院延長(zhǎng)>7d答案：C解析：C級(jí)胰瘺需再手術(shù)、器官衰竭或死亡，死亡率1030%。24.肝癌TACE術(shù)后4周，增強(qiáng)MRI示病灶周圍2cm動(dòng)脈期高強(qiáng)化，最可能A.殘留腫瘤B.動(dòng)脈門脈瘺C.炎性肉芽D.再生結(jié)節(jié)答案：A解析：腫瘤殘留典型表現(xiàn)：動(dòng)脈期高強(qiáng)化+門脈/延遲期洗脫，需二次TACE或消融。25.妊娠期急性胰腺炎，最常見病因A.高脂血癥B.膽石癥C.藥物D.特發(fā)性答案：B解析：妊娠雌激素↑→膽固醇分泌↑→結(jié)石形成，膽石性胰腺炎占65%。26.肝移植術(shù)后乙肝再感染預(yù)防，最佳方案A.單用恩替卡韋B.乙肝免疫球蛋白單藥C.恩替卡韋+低劑量HBIGD.疫苗+HBIG答案：C解析：聯(lián)合方案5年HBV再感染率<5%，可停用HBIG或減至每月400IU。27.膽總管囊腫TodaniⅠ型，成人無癥狀，處理A.觀察B.囊腫切除+RouxenYC.囊腫腸道內(nèi)引流D.經(jīng)內(nèi)鏡囊腫開窗答案：B解析：成人Ⅰ型惡變率1030%，完整切除+肝管空腸吻合為根治。28.肝門部膽管癌術(shù)前膽道引流，最佳方式A.PTCDB.ERCP+塑料支架C.ERCP+金屬支架D.EUS引導(dǎo)肝內(nèi)引流答案：C解析：金屬支架通暢期>6月，減少術(shù)前膽管炎，提高RO切除率。29.急性胰腺炎合并胰腺壞死>30%，最佳營(yíng)養(yǎng)策略A.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻空腸B.TPNC.經(jīng)胃喂養(yǎng)D.禁食7d答案：A解析：鼻空腸喂養(yǎng)降低感染壞死率（RR0.46），優(yōu)于TPN及胃喂養(yǎng)。30.肝癌免疫治療超進(jìn)展，最常見分子標(biāo)志A.EGFR突變B.MDM2擴(kuò)增C.PDL1高表達(dá)D.TMB高答案：B解析：MDM2/4擴(kuò)增與免疫超進(jìn)展相關(guān)，發(fā)生率1015%，需停用免疫。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）31.下列屬于肝癌消融絕對(duì)禁忌證A.門脈主干癌栓B.肝外轉(zhuǎn)移C.ChildPughC級(jí)D.腫瘤緊鄰膽囊E.凝血酶原活動(dòng)度30%答案：ABCE解析：緊鄰膽囊為相對(duì)禁忌，可通過人工腹水隔離。32.急性膽源性胰腺炎行ERCP+EST指征A.膽總管結(jié)石合并膽管炎B.膽紅素>5mg/dL持續(xù)24hC.預(yù)測(cè)重癥胰腺炎D.胰腺壞死>50%E.膽總管>8mm無結(jié)石答案：AB解析：無膽管炎/梗阻時(shí)早期ERCP不改善預(yù)后，僅增加并發(fā)癥。33.肝性腦病誘因包括A.便秘B.感染C.高蛋白飲食D.利尿過快E.堿中毒答案：ABCDE解析：堿中毒促使NH?→NH??減少，血氨升高。34.胰腺癌新輔助化療獲益人群A.交界可切除B.局部進(jìn)展C.體能狀態(tài)ECOG2D.CA199>1000U/mLE.年齡>80歲答案：AB解析：ECOG2及高齡需個(gè)體化，CA199高非絕對(duì)禁忌。35.肝移植絕對(duì)禁忌證A.肝外惡性腫瘤B.活動(dòng)性酒精濫用未戒6月C.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓>50mmHgD.難治性休克E.既往腹部大手術(shù)答案：ABCD解析：腹部手術(shù)史為相對(duì)禁忌，可經(jīng)充分評(píng)估。36.慢性胰腺炎外科指征A.頑固性疼痛B.胰頭腫塊疑惡C.胰管結(jié)石內(nèi)鏡失敗D.假性囊腫感染E.體重下降>10%答案：ABCD解析：體重下降為手術(shù)結(jié)果而非指征。37.肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素A.微血管侵犯B.腫瘤>5cmC.衛(wèi)星結(jié)節(jié)D.切緣<1cmE.HBVDNA陰性答案：ABCD解析：HBVDNA陰性為保護(hù)因素。38.膽道出血三聯(lián)征A.右上腹痛B.黃疸C.消化道出血D.發(fā)熱E.膽囊腫大答案：ABC解析：Quincke三聯(lián)征：痛、黃、血。39.肝血管瘤生長(zhǎng)相關(guān)因素A.雌激素B.妊娠C.創(chuàng)傷D.乙肝感染E.血管生成因子答案：ABCE解析：乙肝與血管瘤無明確相關(guān)。40.急性胰腺炎出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征處理A.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜B.胃腸減壓C.經(jīng)皮腹腔引流D.開腹減壓E.肌松答案：ABCDE解析：階梯式：保守→介入→手術(shù)。三、病例分析題（共50分）41.（15分）患者男，45歲，因“皮膚黃染10天”入院。既往HBsAg陽性20年，未抗病毒。查體：皮膚鞏膜黃染，肝掌蜘蛛痣陽性，腹水征陽性。實(shí)驗(yàn)室：TBil260μmol/L，Alb28g/L，INR2.1，HBVDNA7logIU/mL，AFP1200ng/mL，增強(qiáng)CT：肝右葉12cm占位，門脈右支癌栓，腹水。（1）給出BCLC分期及依據(jù)（3分）（2）列出3種可延長(zhǎng)生存的治療方案并比較生存獲益（6分）（3）若患者經(jīng)濟(jì)困難，僅能選一種全身治療，推薦及理由（3分）（4）出現(xiàn)肝性腦病誘因排查需做哪些檢查（3分）答案與解析：（1）BCLCC期：腫瘤>5cm+血管侵犯+ChildPughB（INR2.1，Alb28，TBil260→10分），PS01。（2）①阿替利珠+貝伐（IMbrave150）：OS19.2月；②侖伐替尼：OS13.6月；③TACE+侖伐：中位OS16.8月。免疫聯(lián)合最優(yōu)。（3）推薦侖伐替尼：醫(yī)保覆蓋，月費(fèi)用<2000元，OS不劣于索拉非尼，耐受好。（4）血氨、血常規(guī)、尿常規(guī)、腹水常規(guī)+培養(yǎng)、電解質(zhì)、血?dú)?、腹平片（排除便秘）、上消化道?nèi)鏡（排除靜脈曲張出血）。42.（15分）患者女，38歲，因“上腹痛伴嘔吐36h”入院。血淀粉酶1800U/L，CT：胰腺彌漫性腫大，BalthazarC級(jí)，膽總管7mm，未見結(jié)石。既往類似發(fā)作2次，產(chǎn)后4月。血脂：甘油三酯18mmol/L，膽固醇正常。（1）病因診斷及依據(jù)（3分）（2）降脂治療具體方案（藥物、速度、目標(biāo)）（4分）（3）何時(shí)考慮血漿置換（2分）（4）營(yíng)養(yǎng)支持策略（3分）（5）出院后二級(jí)預(yù)防（3分）答案與解析：（1）高甘油三酯血癥性胰腺炎：TG>11.3mmol/L且影像排除膽石。（2）胰島素0.1U/kg·h靜滴+5%葡萄糖維持血糖46mmol/L，聯(lián)合肝素5000U皮下q8h，目標(biāo)TG<5.6mmol/L；口服非諾貝特200mg/d出院維持。（3）TG>50mmol/L或持續(xù)>11.3mmol/L伴器官衰竭考慮血漿置換。（4）鼻空腸喂養(yǎng)，第3天開始，25kcal/kg·d，肽類配方，監(jiān)測(cè)胃潴留<200mL。（5）低脂飲食<20g/d，減重，貝特類+ω3脂肪酸，定期血脂，避免雌激素避孕藥。43.（20分）患者男，62歲，因“無痛性黃疸20天”入院。CA199850U/mL，CEA正常，增強(qiáng)CT：胰頭3cm低密度腫塊，包繞腸系膜上靜脈>180°，與肝總動(dòng)脈間隙清晰，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。體能狀態(tài)ECOG1。（1）給出解剖學(xué)分類（交界可切除/局部進(jìn)展）及依據(jù)（3分）（2）若擬新輔助治療，列出優(yōu)選方案及周期（3分）（3）新輔助后評(píng)估手段及時(shí)機(jī)（3分）（4）若轉(zhuǎn)化成功，術(shù)式及血管重建策略（4分）（5）若術(shù)后病理ypT1N0，后續(xù)治療（3分）（6）若新輔助后仍不可切除，局部治療選擇（4分）答案與解析：（1）交界可切除（BR）：僅包繞SMV>180°，未累及腹腔干、肝總動(dòng)脈，符合NCCN2023標(biāo)準(zhǔn)。（2）mFOLFIRINOX×4周期（奧沙利鉑85mg/m2，伊立替康180mg/m2，5FU2400mg/m246hciv），或AG方案（白紫+吉西他濱）×6周。（3）第4周期后2周復(fù)查：增強(qiáng)CT+CA199，若腫瘤<1cm與SMV間隙恢復(fù)，即評(píng)估可切除。（4）胰十二指腸切除+SMV節(jié)段切除（3cm）+端端吻合，50Prolene連續(xù)縫合，備大隱靜脈graft。（5）術(shù)后輔助mFOLFIRINOX×4周期，總OS54月。（6）不可切除可選：①立體定向放療（SBRT40Gy/5fx）+序貫AG；②不可逆電穿孔（IRE）；③臨床試驗(yàn)：KRASG12C抑制劑。四、影像讀圖題（共20分）44.（10分）圖1：動(dòng)脈期CT示肝右葉8cm不均勻強(qiáng)化，門脈期快速洗脫，可見假包膜；圖2：T2WI中央瘢痕高信號(hào)，肝膽期病灶呈低信號(hào)，瘢痕延遲強(qiáng)化。（1）分別給出兩種疾病診斷（4分）（2）列出鑒別要點(diǎn)（4分）（3）若患者AFP正常，下一步確診手段（2分）答案：（1）圖1：肝細(xì)胞癌；圖2：肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）。（2）HCC：動(dòng)脈期高強(qiáng)化+門脈洗脫+AFP↑；FNH：中央瘢痕、肝膽期等/高攝取、無包膜、AFP正常。（3）肝穿刺活檢或GdEOBMRI肝膽期低信號(hào)+病理CD34染色。45.（10分）圖3：MRCP示肝門膽管截?cái)?，肝?nèi)膽管“軟藤樣”擴(kuò)張，膽囊萎縮；圖4：冠狀位T2胰頭正常，膽總管下段未見結(jié)石。（1）最可能診斷（2分）（2）BismuthCorlette分型（2分）（3）若擬手術(shù)，術(shù)前膽道引流選擇（左/右/雙側(cè)）