PAGE衛(wèi)生院自查制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本自查制度。本制度旨在通過定期和不定期的自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生院在醫(yī)療、管理、服務(wù)等方面存在的問題，并采取有效措施加以整改，確保衛(wèi)生院各項(xiàng)工作合法、合規(guī)、有序運(yùn)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等，以及衛(wèi)生院開展的所有醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)、行政管理工作、后勤保障工作等各個(gè)環(huán)節(jié)。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)政策要求，確保自查工作合法合規(guī)。全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院工作的各個(gè)方面，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、人力資源管理、后勤保障等，不留死角。客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，客觀、公正地開展自查工作，如實(shí)反映存在的問題，不隱瞞、不回避。持續(xù)改進(jìn)原則：將自查結(jié)果作為改進(jìn)工作的重要依據(jù)，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定切實(shí)可行的整改措施，不斷完善衛(wèi)生院管理機(jī)制，持續(xù)提高工作質(zhì)量和服務(wù)水平。二、自查組織與職責(zé)1.自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院的自查工作，制定自查計(jì)劃，審定自查報(bào)告，研究解決自查工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題，決策整改措施和方案。2.自查工作小組根據(jù)自查內(nèi)容和范圍，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)務(wù)管理、人力資源管理、后勤保障等若干個(gè)自查工作小組。各小組由相關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)具體實(shí)施各自領(lǐng)域的自查工作，收集、整理自查資料，撰寫自查報(bào)告，提出整改建議。3.職責(zé)分工院長職責(zé)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院自查工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，協(xié)調(diào)解決自查工作中的重大問題，確保自查工作順利開展。副院長職責(zé)：協(xié)助院長開展自查工作，按照分工負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域的自查組織和指導(dǎo)工作，審核自查報(bào)告，督促整改措施的落實(shí)?？剖邑?fù)責(zé)人職責(zé)：組織本科室人員按照自查要求開展自查工作，如實(shí)提供自查資料，配合其他科室完成相關(guān)自查任務(wù)，對本科室自查結(jié)果負(fù)責(zé)，并組織實(shí)施本科室的整改工作。工作人員職責(zé)：積極參與自查工作，認(rèn)真查找自身工作中存在的問題，如實(shí)反映情況，配合整改工作，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和工作質(zhì)量。三、自查內(nèi)容與方法1.醫(yī)療質(zhì)量診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范開展診療活動(dòng)，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等環(huán)節(jié)。醫(yī)療文書書寫質(zhì)量：查看病歷、處方、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、準(zhǔn)確、完整，是否符合病歷書寫基本規(guī)范和相關(guān)醫(yī)療文書管理規(guī)定。醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理：審查衛(wèi)生院開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目是否符合準(zhǔn)入要求，是否有相應(yīng)的技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制措施，技術(shù)人員是否具備相應(yīng)資質(zhì)。醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率；門診與住院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率；無菌手術(shù)切口甲級愈合率、醫(yī)院感染率等，查找存在的問題及原因。自查方法：調(diào)閱病歷、處方、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書，現(xiàn)場查看診療過程，檢查醫(yī)療技術(shù)操作記錄，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)數(shù)據(jù)，與相關(guān)診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對。2.醫(yī)療安全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估與防范：評估衛(wèi)生院存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、輸血風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染等，檢查相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施是否到位。醫(yī)療安全管理制度執(zhí)行情況：檢查醫(yī)療安全核心制度，如醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度、患者身份識(shí)別制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報(bào)告制度等的執(zhí)行情況。醫(yī)療設(shè)備安全管理：查看醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)記錄、運(yùn)行狀態(tài)監(jiān)測記錄，檢查設(shè)備操作人員是否經(jīng)過培訓(xùn)，設(shè)備是否定期進(jìn)行校準(zhǔn)和檢測，確保設(shè)備安全運(yùn)行。藥品安全管理：審查藥品采購、儲(chǔ)存、使用環(huán)節(jié)的管理情況，檢查藥品質(zhì)量驗(yàn)收記錄、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度執(zhí)行情況，防止藥品過期、變質(zhì)、誤用等情況發(fā)生。自查方法：查閱醫(yī)療安全管理制度文件及執(zhí)行記錄，現(xiàn)場檢查醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況和藥品管理狀況，調(diào)查醫(yī)療安全不良事件報(bào)告及處理情況，評估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控措施的有效性。通過實(shí)地查看、資料查閱、人員訪談等方式，全面了解醫(yī)療安全管理現(xiàn)狀。3.醫(yī)療服務(wù)服務(wù)流程優(yōu)化：評估門診、住院、急診等服務(wù)流程是否合理、便捷，是否存在患者排隊(duì)等候時(shí)間過長現(xiàn)象，檢查便民服務(wù)措施落實(shí)情況。醫(yī)患溝通情況：查看醫(yī)務(wù)人員與患者溝通記錄，了解醫(yī)患溝通是否充分，患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度調(diào)查結(jié)果，分析患者投訴原因及處理情況。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)：檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范執(zhí)行情況，有無收受紅包、回扣、開單提成等違規(guī)行為，是否存在服務(wù)態(tài)度生硬、推諉患者等不良現(xiàn)象。患者滿意度調(diào)查：定期開展患者滿意度調(diào)查，收集患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境等方面的意見和建議，分析調(diào)查結(jié)果，查找存在的問題。自查方法：現(xiàn)場觀察服務(wù)流程，調(diào)閱醫(yī)患溝通記錄和滿意度調(diào)查資料，走訪患者及家屬了解就醫(yī)體驗(yàn)，查看醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)相關(guān)記錄，分析投訴處理檔案。通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談、數(shù)據(jù)分析等手段，全面評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況：檢查財(cái)務(wù)管理制度、會(huì)計(jì)核算制度、財(cái)務(wù)審批制度等是否健全，是否嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)經(jīng)法規(guī)和財(cái)務(wù)紀(jì)律。預(yù)算管理：審查預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性，預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，是否存在超預(yù)算支出或預(yù)算執(zhí)行偏差較大情況。財(cái)務(wù)收支管理：核對收入、支出賬目，檢查收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是否合規(guī)，有無亂收費(fèi)現(xiàn)象，支出是否合理、合規(guī)，票據(jù)使用是否規(guī)范。資產(chǎn)管理：盤點(diǎn)固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)，檢查資產(chǎn)登記、清查、處置等管理制度執(zhí)行情況，確保資產(chǎn)安全完整，賬實(shí)相符。財(cái)務(wù)審計(jì)與監(jiān)督：查看內(nèi)部審計(jì)工作開展情況，是否定期進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)，對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題是否及時(shí)整改，接受外部審計(jì)監(jiān)督情況。自查方法：查閱財(cái)務(wù)管理制度文件、預(yù)算報(bào)表、會(huì)計(jì)憑證、賬簿、財(cái)務(wù)報(bào)告等資料，實(shí)地盤點(diǎn)資產(chǎn)，檢查收費(fèi)票據(jù)和財(cái)務(wù)印章管理情況，了解內(nèi)部審計(jì)報(bào)告及整改記錄，與相關(guān)財(cái)經(jīng)法規(guī)和財(cái)務(wù)制度進(jìn)行比對分析。5.人力資源管理人員資質(zhì)與崗位設(shè)置：審查工作人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書等資質(zhì)文件，檢查崗位設(shè)置是否合理，人員配備是否符合崗位需求。人員培訓(xùn)與繼續(xù)教育：查看人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄及考核資料，了解衛(wèi)生院對工作人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、職業(yè)道德培訓(xùn)、繼續(xù)教育等情況，工作人員參加培訓(xùn)的積極性和效果?？冃Э己酥贫龋簷z查績效考核方案的制定與執(zhí)行情況，考核指標(biāo)是否科學(xué)合理，考核結(jié)果與薪酬、晉升、獎(jiǎng)勵(lì)等掛鉤情況，是否充分發(fā)揮績效考核的激勵(lì)作用。人員流動(dòng)與穩(wěn)定性：分析人員流動(dòng)情況，包括人員招聘、離職原因等，評估衛(wèi)生院人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性，查找影響人員穩(wěn)定的因素及應(yīng)對措施。自查方法：查閱人員資質(zhì)檔案、培訓(xùn)記錄、績效考核文件，與工作人員進(jìn)行訪談，了解人員崗位匹配度和培訓(xùn)需求，統(tǒng)計(jì)人員流動(dòng)數(shù)據(jù)，分析績效考核結(jié)果與人員薪酬、晉升等關(guān)系。通過數(shù)據(jù)分析、實(shí)地訪談、查閱資料等方式，全面評估人力資源管理狀況。6.后勤保障基礎(chǔ)設(shè)施與環(huán)境管理：檢查衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況，如房屋建筑、水電暖供應(yīng)、污水處理等設(shè)施是否完好，環(huán)境衛(wèi)生是否達(dá)標(biāo)，醫(yī)療廢物和污水處理是否符合規(guī)范。物資設(shè)備采購與管理：審查物資設(shè)備采購流程是否規(guī)范，采購計(jì)劃的合理性，物資設(shè)備的驗(yàn)收、入庫、保管、發(fā)放等管理制度執(zhí)行情況，庫存物資設(shè)備的盤點(diǎn)情況。食堂管理：查看食堂衛(wèi)生許可證、從業(yè)人員健康證等證件，檢查食堂食品采購、加工、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)的衛(wèi)生管理情況，食品質(zhì)量安全保障措施，食堂環(huán)境衛(wèi)生狀況。消防安全管理：檢查消防設(shè)施設(shè)備配備是否齊全、完好有效，消防通道是否暢通，消防安全管理制度執(zhí)行情況，員工消防安全培訓(xùn)及演練情況。自查方法：實(shí)地查看基礎(chǔ)設(shè)施、物資設(shè)備、食堂、消防設(shè)施等現(xiàn)場情況，查閱物資采購合同、驗(yàn)收記錄、庫存清單、食堂管理檔案、消防安全檢查記錄等資料，檢查相關(guān)證件和培訓(xùn)演練記錄，評估后勤保障工作的規(guī)范性和安全性。四、自查周期與計(jì)劃1.自查周期衛(wèi)生院應(yīng)每月開展一次全面自查，對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域進(jìn)行不定期專項(xiàng)自查。每季度對自查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，形成季度自查報(bào)告。每年進(jìn)行一次年度全面自查，并撰寫年度自查報(bào)告，向衛(wèi)生行政部門和全體職工通報(bào)自查情況。2.自查計(jì)劃自查領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生院工作實(shí)際和上級要求，制定年度自查計(jì)劃，明確自查內(nèi)容、方法、時(shí)間安排、責(zé)任部門等。每次自查前，各自查工作小組應(yīng)根據(jù)年度自查計(jì)劃和本次自查重點(diǎn)，制定具體的自查實(shí)施方案，確保自查工作有序進(jìn)行。自查計(jì)劃應(yīng)具有可操作性和針對性，結(jié)合衛(wèi)生院不同時(shí)期工作重點(diǎn)和存在的突出問題，適時(shí)調(diào)整自查內(nèi)容和范圍，提高自查工作的有效性。五、自查報(bào)告與整改1.自查報(bào)告撰寫每次自查結(jié)束后，各自查工作小組應(yīng)及時(shí)整理自查資料，撰寫自查報(bào)告。自查報(bào)告應(yīng)包括自查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。自查報(bào)告應(yīng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、內(nèi)容詳實(shí)、分析客觀、建議可行，能夠真實(shí)反映衛(wèi)生院在相應(yīng)領(lǐng)域的工作現(xiàn)狀和存在的問題。各自查工作小組完成自查報(bào)告后，應(yīng)提交給自查領(lǐng)導(dǎo)小組審核。自查領(lǐng)導(dǎo)小組對各小組自查報(bào)告進(jìn)行匯總分析，形成衛(wèi)生院整體自查報(bào)告。2.整改措施制定根據(jù)自查報(bào)告中發(fā)現(xiàn)的問題，衛(wèi)生院應(yīng)組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行深入分析，查找問題產(chǎn)生的原因，制定切實(shí)可行的整改措施。整改措施應(yīng)明確整改責(zé)任部門、責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)，確保整改工作能夠得到有效落實(shí)。對于涉及多個(gè)部門的問題，應(yīng)明確牽頭部門和協(xié)同部門，加強(qiáng)部門間的溝通協(xié)作，共同推進(jìn)整改工作。3.整改實(shí)施與跟蹤整改責(zé)任部門和責(zé)任人應(yīng)按照整改措施要求，認(rèn)真組織實(shí)施整改工作。整改過程中，應(yīng)定期向自查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況，及時(shí)反饋整改過程中遇到的問題。自查領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)加強(qiáng)對整改工作的跟蹤檢查，定期對整改情況進(jìn)行評估，確保整改工作按計(jì)劃推進(jìn)，整改措施有效落實(shí)。對于整改期限較長的問題，應(yīng)建立整改臺(tái)賬，明確整改階段目標(biāo)和任務(wù)，持續(xù)跟蹤整改效果，直至問題得到徹底解決。4.整改結(jié)果驗(yàn)收整改工作完成后，整改責(zé)任部門應(yīng)向自查領(lǐng)導(dǎo)小組提交整改報(bào)告，申請整改結(jié)果驗(yàn)收。自查領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)組織相關(guān)人員對整改結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)收，通過查閱資料、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)分析等方式，驗(yàn)證整改措施是否落實(shí)到位，問題是否得到有效解決。對整改結(jié)果驗(yàn)收合格的，應(yīng)予以銷號；對驗(yàn)收不合格的，應(yīng)責(zé)令整改責(zé)任部門重新整改，直至達(dá)到整改要求。六、監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生院內(nèi)部設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)或指定專人負(fù)責(zé)對自查制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。監(jiān)督人員應(yīng)定期對各科室自查工作開展情況進(jìn)行抽查，檢查自查資料的完整性、真實(shí)性，整改措施的落實(shí)情況等。對在自查工作中敷衍了事、隱瞞問題、整改不力的科室和個(gè)人，應(yīng)按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并責(zé)令限期整改。鼓勵(lì)全體職工參與內(nèi)部監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為和問題及時(shí)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，對提供有效線索和證據(jù)的職工給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。2.考核機(jī)制將自查制度執(zhí)行情況納入衛(wèi)生院績效考核體系，對各科室和工作人員在自查工作、整改落實(shí)等方面的表現(xiàn)進(jìn)行量化考核?？己?/p>