PAGE村衛(wèi)生室各項(xiàng)醫(yī)保制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫鶕?jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室及其工作人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中涉及醫(yī)保基金使用與管理的各項(xiàng)活動(dòng)。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用。2.堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保管理水平，保障參保人員權(quán)益。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員管理1.村衛(wèi)生室工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程。2.定期組織工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識，確保準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保政策。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，嚴(yán)格履行協(xié)議條款。2.按照協(xié)議要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提供符合醫(yī)保規(guī)定的診療服務(wù)。（三）就醫(yī)服務(wù)管理1.為參保人員提供門診診療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真書寫門診病歷，記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。2.對參保人員就醫(yī)進(jìn)行身份核實(shí)，確保人證相符，防止冒名就醫(yī)。3.按照醫(yī)保目錄范圍合理用藥、合理診療，不得超目錄范圍收費(fèi)和治療。三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式，定期進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.準(zhǔn)確提供醫(yī)保報(bào)銷所需的相關(guān)資料，包括門診病歷、處方、費(fèi)用清單等，確保結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。（二）費(fèi)用審核1.村衛(wèi)生室應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審核制度，對每筆醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用合規(guī)。2.審核內(nèi)容包括就醫(yī)人員身份、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。（三）結(jié)算流程1.參保人員就醫(yī)結(jié)束后，村衛(wèi)生室工作人員按照規(guī)定為其辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，收取個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2.定期將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)整理匯總，報(bào)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，按照規(guī)定將報(bào)銷費(fèi)用撥付至村衛(wèi)生室賬戶。四、醫(yī)保藥品管理（一）藥品目錄管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得使用目錄外藥品進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。2.定期更新藥品目錄信息，確保工作人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)保藥品范圍。（二）藥品采購管理1.通過正規(guī)渠道采購藥品，確保藥品質(zhì)量安全。2.建立藥品采購記錄，詳細(xì)記錄藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、采購日期等信息。（三）藥品使用管理1.按照藥品說明書和診療規(guī)范合理使用藥品，不得超劑量、超療程用藥。2.做好藥品使用記錄，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用日期、患者姓名等，確保藥品使用可追溯。五、醫(yī)保診療項(xiàng)目管理（一）診療項(xiàng)目范圍管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，開展符合規(guī)定的診療服務(wù)。2.不得將醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（二）診療服務(wù)規(guī)范1.按照診療規(guī)范和操作規(guī)程開展診療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.做好診療記錄，包括診療項(xiàng)目、治療過程、治療效果等，為醫(yī)保報(bào)銷提供準(zhǔn)確依據(jù)。（三）診療項(xiàng)目收費(fèi)管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在村衛(wèi)生室顯著位置公示，接受參保人員監(jiān)督。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)使用1.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，使用醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行就醫(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算等操作。2.確保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，及時(shí)上傳醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)。（二）信息數(shù)據(jù)管理1.建立健全醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理制度，確保信息數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.妥善保管醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，防止信息泄露和丟失。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，可以通過村衛(wèi)生室信息系統(tǒng)或其他方式查詢醫(yī)保報(bào)銷記錄等信息。2.定期對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。七、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.村衛(wèi)生室應(yīng)建立內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對醫(yī)保服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行自查自糾。2.對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，確保醫(yī)保管理工作規(guī)范有序。（二）外部監(jiān)督1.接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。2.積極配合監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，對提出的問題及時(shí)整改落實(shí)。八、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.明確醫(yī)保違規(guī)行為的具體情形，包括但不限于掛床住院、分解住院、虛開處方、串換藥品和診療項(xiàng)目等。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.情節(jié)較輕的，責(zé)令限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格，追回違規(guī)費(fèi)用，并依