PAGE完善醫(yī)療衛(wèi)生保障制度一、總則（一）目的為了提高全民健康水平，保障人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平、可及與可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，特制定本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。本制度旨在構(gòu)建科學(xué)、合理、高效的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，確保全體公民能夠獲得優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于在我國境內(nèi)居住的所有公民，包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、農(nóng)村居民以及各類特殊人群（如老年人、殘疾人、兒童等）。同時，涵蓋各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等，以及參與醫(yī)療衛(wèi)生保障相關(guān)活動的企事業(yè)單位、社會組織等。（三）基本原則1.公平公正原則確保醫(yī)療衛(wèi)生保障制度覆蓋全體公民，不論其身份、地域、職業(yè)等因素，均能公平地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障。在資源分配、服務(wù)提供等方面，遵循公平公正的價值取向，避免不合理的差異和歧視。2.保障基本原則以保障公民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求為出發(fā)點和落腳點，明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍、標準和質(zhì)量要求，確保制度能夠為群眾提供最基礎(chǔ)、最必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足人民群眾的基本健康需求。（四）與國家相關(guān)法律法規(guī)及政策的銜接本制度嚴格遵循國家現(xiàn)行的法律法規(guī)，如《中華人民共和國社會保險法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等，確保制度的合法性和權(quán)威性。同時，積極與國家醫(yī)療衛(wèi)生政策相銜接，如深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策、健康中國戰(zhàn)略等，將制度建設(shè)融入國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的總體布局，協(xié)同推進各項改革舉措，形成政策合力，共同推動醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的進步。二、醫(yī)療衛(wèi)生保障體系架構(gòu)（一）基本醫(yī)療保險制度1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金。職工就醫(yī)時，按照規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療費用報銷待遇?；鹬饕糜谥Ц堵毠ぴ诙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，包括住院費用、門診慢性病費用、部分門診特殊檢查治療費用等。通過合理確定繳費比例、報銷范圍和報銷比例，保障職工能夠獲得及時、有效的醫(yī)療救治，減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實行統(tǒng)一管理。城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，政府給予一定的財政補貼。覆蓋范圍包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及在校學(xué)生等。主要保障城鄉(xiāng)居民的住院醫(yī)療費用報銷，同時逐步提高門診保障水平，將一些常見慢性病門診費用納入報銷范圍。通過完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差距，促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。3.補充醫(yī)療保險鼓勵企業(yè)和個人建立補充醫(yī)療保險，作為基本醫(yī)療保險的補充。企業(yè)補充醫(yī)療保險由企業(yè)自主籌資，為職工提供更高水平的醫(yī)療保障，如對基本醫(yī)療保險報銷后的剩余費用進行二次報銷、擴大報銷范圍、提高報銷比例等。個人也可通過購買商業(yè)健康保險等方式，增加自身的醫(yī)療保障額度，滿足多樣化的醫(yī)療需求。補充醫(yī)療保險在提高醫(yī)療保障水平、減輕患者醫(yī)療負擔(dān)方面發(fā)揮著重要的補充作用。（二）醫(yī)療救助制度1.救助對象明確醫(yī)療救助對象范圍，包括特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群體。這些人群由于經(jīng)濟困難，難以承擔(dān)高額的醫(yī)療費用，醫(yī)療救助制度為他們提供了及時的幫助。2.救助方式通過資助參保、門診救助、住院救助、臨時救助等多種方式，對救助對象的醫(yī)療費用給予適當(dāng)補助。資助參保是指政府為救助對象繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分，確保其能夠享受基本醫(yī)保待遇；門診救助主要針對救助對象在門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用給予一定比例的報銷；住院救助則是對救助對象住院費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后仍需個人負擔(dān)的部分給予救助；臨時救助用于解決救助對象因突發(fā)重大疾病等原因?qū)е碌呐R時性、緊迫性醫(yī)療費用困難。3.救助標準根據(jù)救助對象的困難程度和醫(yī)療費用情況，制定合理的救助標準。對于特困人員，給予全額救助；對于低保對象、建檔立卡貧困人口等，按照一定比例進行救助。同時，根據(jù)醫(yī)療費用的高低，設(shè)置不同檔次的救助額度，確保救助資金能夠精準地用于解決救助對象的實際困難。（三）疾病應(yīng)急救助制度1.應(yīng)急救助基金設(shè)立疾病應(yīng)急救助基金，主要通過政府投入、社會捐贈等渠道籌集資金?；饘ｉT用于解決無法查明身份、無能力支付醫(yī)療費用的患者的急救費用。當(dāng)此類患者在醫(yī)療機構(gòu)接受急救后，醫(yī)療機構(gòu)可按照規(guī)定向疾病應(yīng)急救助基金申請墊付急救費用，確?；颊吣軌虻玫郊皶r有效的救治，避免因費用問題延誤治療。2.救助程序醫(yī)療機構(gòu)在對無法查明身份、無能力支付醫(yī)療費用的患者實施急救后，應(yīng)及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門和民政部門報告。經(jīng)審核確認后，由疾病應(yīng)急救助基金管理機構(gòu)按照規(guī)定程序墊付急救費用。同時，相關(guān)部門應(yīng)積極查找患者身份信息，對于能夠查明身份且有支付能力的患者，督促其及時支付醫(yī)療費用；對于確實無法支付的患者，按照規(guī)定核銷救助基金墊付的費用。（四）商業(yè)健康保險1.產(chǎn)品種類鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)多樣化的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，滿足不同人群的需求。包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險等。醫(yī)療保險產(chǎn)品可針對基本醫(yī)療保險報銷后的剩余費用進行補充報銷，提高保障水平；疾病保險則在被保險人確診特定疾病時給予一次性賠付，用于支付后續(xù)治療和康復(fù)費用；失能收入損失保險為因疾病或意外導(dǎo)致失能的人員提供收入補償；護理保險主要針對需要長期護理的人群，提供護理費用支持。2.市場發(fā)展加強對商業(yè)健康保險市場的監(jiān)管，規(guī)范市場秩序，促進商業(yè)健康保險的健康發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保部門等加強合作，實現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。通過創(chuàng)新保險產(chǎn)品和服務(wù)模式，提高商業(yè)健康保險的保障能力和服務(wù)質(zhì)量，使其成為醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的重要組成部分，為群眾提供更多層次、更高水平的醫(yī)療保障選擇。（五）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系1.醫(yī)療機構(gòu)布局優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系布局，構(gòu)建以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為基礎(chǔ)、縣級醫(yī)院為龍頭、城市三級醫(yī)院為支撐的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。合理規(guī)劃各級醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和功能定位，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，提升其服務(wù)能力，使其能夠承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診治和基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)；縣級醫(yī)院重點提升綜合服務(wù)能力，承擔(dān)縣域內(nèi)居民的疑難病癥診治和急危重癥救治；城市三級醫(yī)院發(fā)揮技術(shù)輻射和引領(lǐng)作用，開展疑難復(fù)雜疾病的診療和醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新。2.服務(wù)能力提升加強醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。通過開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)進修、人才引進等方式，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力。加大對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入，改善醫(yī)療設(shè)備條件，提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平和質(zhì)量。推進醫(yī)療信息化建設(shè)，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通和共享，提高醫(yī)療服務(wù)的便捷性和效率。三、醫(yī)療衛(wèi)生保障基金管理（一）基金籌集1.基本醫(yī)療保險基金城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位和職工按照國家規(guī)定的繳費比例共同繳納。用人單位繳費率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%左右。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金由個人繳費和政府補貼構(gòu)成。個人繳費標準根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民承受能力合理確定，政府補貼標準逐年提高，以確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。2.醫(yī)療救助基金醫(yī)療救助基金主要來源于各級財政預(yù)算安排、彩票公益金、社會捐贈等。各級政府應(yīng)按照規(guī)定足額安排醫(yī)療救助資金，納入財政預(yù)算，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助需求，逐步增加投入。同時，鼓勵社會各界通過捐贈、設(shè)立專項基金等方式參與醫(yī)療救助，拓寬救助資金來源渠道。3.疾病應(yīng)急救助基金疾病應(yīng)急救助基金通過財政投入、社會捐贈等多渠道籌集。中央和地方財政每年安排一定資金用于疾病應(yīng)急救助基金的補充，同時鼓勵社會各界向疾病應(yīng)急救助基金捐贈。基金管理機構(gòu)應(yīng)建立健全基金籌集機制，確保基金及時足額到位，滿足疾病應(yīng)急救助工作的需要。（二）基金使用1.支付范圍明確各類醫(yī)療衛(wèi)生保障基金的支付范圍，嚴格按照國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準等執(zhí)行。基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，包括藥品費用、檢查檢驗費用、治療費用、住院床位費用等。醫(yī)療救助基金用于對救助對象的醫(yī)療費用給予補助，重點解決救助對象經(jīng)基本醫(yī)保報銷后仍難以負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用。疾病應(yīng)急救助基金專門用于墊付無法查明身份、無能力支付醫(yī)療費用患者的急救費用。2.支付方式推進醫(yī)保支付方式改革，建立多元化的醫(yī)保支付方式。逐步推行按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、按床日付費、總額預(yù)付等支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。同時，加強對醫(yī)保支付的監(jiān)管，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的權(quán)益。（三）基金監(jiān)管1.監(jiān)管機制建立健全醫(yī)療衛(wèi)生保障基金監(jiān)管機制，加強部門協(xié)同監(jiān)管。醫(yī)保部門負責(zé)對基金的收支、管理和使用情況進行日常監(jiān)管，定期開展基金專項檢查和抽查；財政部門負責(zé)對基金的財務(wù)收支進行監(jiān)督管理，確?；饘？顚Ｓ?；審計部門負責(zé)對基金進行審計監(jiān)督；衛(wèi)生健康部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費和診療行為。同時，鼓勵社會監(jiān)督，暢通舉報渠道，充分發(fā)揮社會各界對基金監(jiān)管的作用。2.風(fēng)險防控加強基金風(fēng)險防控，建立基金運行監(jiān)測預(yù)警機制。通過對基金收支數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)等進行分析，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中的潛在風(fēng)險，采取有效措施加以防范。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的管理，規(guī)范其服務(wù)行為，防止出現(xiàn)套取、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。建立醫(yī)?；鸢踩揽伢w系，運用信息化手段加強對基金運行的實時監(jiān)控，確保基金安全。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）醫(yī)療服務(wù)提供1.醫(yī)療機構(gòu)管理加強對醫(yī)療機構(gòu)的準入、執(zhí)業(yè)、運行等全過程管理。嚴格醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記，確保醫(yī)療機構(gòu)具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和條件。加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，定期開展醫(yī)療質(zhì)量評估和考核，督促醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強對醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)療器械使用的管理，確保藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量安全。2.醫(yī)務(wù)人員管理加強醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)，嚴格醫(yī)務(wù)人員資格準入，規(guī)范執(zhí)業(yè)注冊管理。建立健全醫(yī)務(wù)人員績效考核制度，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意度等納入考核內(nèi)容，激勵醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)水平。加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕收受紅包、回扣等違法違規(guī)行為，維護良好的醫(yī)療行業(yè)形象。（二）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管1.監(jiān)管主體與職責(zé)明確醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管主體及其職責(zé)。醫(yī)保部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為進行監(jiān)管，包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療費用結(jié)算情況等；衛(wèi)生健康部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用等進行監(jiān)管；市場監(jiān)管部門負責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)價格等進行監(jiān)管。各部門應(yīng)加強協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力，共同維護醫(yī)療服務(wù)市場秩序。2.監(jiān)管措施建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，加強日常監(jiān)督檢查和專項整治。通過現(xiàn)場檢查、病歷審查、數(shù)據(jù)分析等方式，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進行全面監(jiān)管。加強對醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費行為，防止亂收費、高收費等現(xiàn)象。建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息公開制度，定期向社會公布醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用等信息，接受社會監(jiān)督。對違法違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，依法依規(guī)嚴肅處理。（三）醫(yī)療服務(wù)協(xié)同1.分級診療制度建立健全分級診療制度，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，完善雙向轉(zhuǎn)診機制，促進醫(yī)療資源的合理利用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要負責(zé)常見病、多發(fā)病的診治和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為患者提供首診服務(wù)；對于超出基層診療能力的患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)；上級醫(yī)療機構(gòu)在診治疑難復(fù)雜疾病后，符合條件的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行康復(fù)治療。通過分級診療制度，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的有序分工和協(xié)同，提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率。2.醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，加強醫(yī)療機構(gòu)之間的合作與協(xié)同。以城市三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級醫(yī)院等組建醫(yī)聯(lián)體。通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)、資源共享等方式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量管理標準、信息共享平臺和藥品供應(yīng)保障體系，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化管理，方便患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)，提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和可及性。五、保障措施（一）組織領(lǐng)導(dǎo)成立完善醫(yī)療衛(wèi)生保障制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，相關(guān)部門負責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度建設(shè)工作，研究解決制度建設(shè)中的重大問題。各成員單位要明確職責(zé)分工，密切配合，共同推進醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的完善和實施。建立健全工作協(xié)調(diào)機制，定期召開會議，及時溝通工作進展情況，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題。（二）資金保障各級政府要加大對醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)的投入，確?；踞t(yī)療保險基金、醫(yī)療救助基金、疾病應(yīng)急救助基金等的足額籌集和合理使用。優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療衛(wèi)生保障資金在財政預(yù)算中的比重。同時，積極拓寬資金籌集渠道，鼓勵社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)，通過政府購買服務(wù)、公私合營等方式，吸引社會力量提供多元化的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)，緩解資金壓力，提高保障水平。（三）信息化建