PAGE公共衛(wèi)生病人隨訪制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)管理，規(guī)范病人隨訪工作，提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，保障人民群眾健康權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織開展的各類公共衛(wèi)生服務(wù)項目中涉及的病人隨訪工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家相關(guān)法律法規(guī)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保隨訪工作合法合規(guī)。2.科學(xué)規(guī)范原則：采用科學(xué)的方法和規(guī)范的流程，保證隨訪數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。3.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則：以病人為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、貼心的隨訪服務(wù)，增強(qiáng)病人滿意度。4.信息保密原則：嚴(yán)格保護(hù)病人的個人隱私和信息安全，不得泄露病人的任何敏感信息。二、隨訪工作職責(zé)（一）隨訪團(tuán)隊組成1.隨訪醫(yī)生：負(fù)責(zé)具體的病人隨訪工作，包括詢問病情、進(jìn)行健康指導(dǎo)等。2.護(hù)士：協(xié)助隨訪醫(yī)生開展工作，如測量基本生命體征、發(fā)放健康教育資料等。3.公共衛(wèi)生管理人員：負(fù)責(zé)隨訪工作的組織協(xié)調(diào)、質(zhì)量控制以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等。（二）各成員職責(zé)1.隨訪醫(yī)生職責(zé)按照隨訪計劃，定期對病人進(jìn)行隨訪，了解病人健康狀況。詳細(xì)記錄隨訪信息，包括病人癥狀變化、用藥情況、生活方式等。為病人提供針對性的健康指導(dǎo)，如疾病預(yù)防知識、康復(fù)建議等。及時解答病人提出的疑問，給予心理支持和安慰。2.護(hù)士職責(zé)配合隨訪醫(yī)生，做好病人基本生命體征的測量工作，如血壓測量、血糖檢測等。協(xié)助發(fā)放健康教育宣傳資料，確保病人能夠正確理解和使用。對隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的特殊情況，及時向隨訪醫(yī)生反饋。3.公共衛(wèi)生管理人員職責(zé)制定和完善隨訪工作計劃和流程，確保隨訪工作有序開展。組織隨訪人員培訓(xùn)，提高隨訪團(tuán)隊業(yè)務(wù)水平。定期對隨訪工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。負(fù)責(zé)隨訪數(shù)據(jù)的收集、整理、分析和上報，為公共衛(wèi)生決策提供依據(jù)。三、隨訪對象與內(nèi)容（一）隨訪對象1.患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的病人。2.嚴(yán)重精神障礙患者。3.06歲兒童。4.孕產(chǎn)婦。5.老年人。6.其他納入公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理的重點人群。（二）隨訪內(nèi)容1.慢性疾病患者隨訪內(nèi)容疾病癥狀：詢問病人近期疾病癥狀是否加重或緩解。用藥情況：了解病人是否按時服藥、藥物不良反應(yīng)等。生活方式：包括飲食、運(yùn)動、吸煙、飲酒等情況。血壓/血糖監(jiān)測：測量血壓、血糖值，評估控制情況。并發(fā)癥：了解是否出現(xiàn)并發(fā)癥及相關(guān)癥狀。2.嚴(yán)重精神障礙患者隨訪內(nèi)容精神癥狀：觀察患者精神狀態(tài)，詢問是否有幻覺、妄想、行為異常等。服藥依從性：了解患者是否按時按量服藥。社會功能：評估患者日常生活、工作、社交等方面的能力。康復(fù)情況：了解患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展及效果。3.06歲兒童隨訪內(nèi)容生長發(fā)育：測量身高、體重，評估生長發(fā)育指標(biāo)是否正常。預(yù)防接種：核實疫苗接種情況，提醒未接種疫苗的兒童及時接種。健康狀況：詢問兒童近期健康狀況，有無疾病癥狀。喂養(yǎng)與營養(yǎng)：了解兒童喂養(yǎng)方式及營養(yǎng)狀況。4.孕產(chǎn)婦隨訪內(nèi)容孕期情況：詢問孕周、胎動情況、有無不適癥狀等。產(chǎn)前檢查：了解產(chǎn)前檢查結(jié)果，是否存在異常。生活方式：指導(dǎo)孕期飲食、運(yùn)動、休息等生活注意事項。心理狀態(tài)：關(guān)注孕產(chǎn)婦心理情緒變化，給予心理疏導(dǎo)。5.老年人隨訪內(nèi)容健康狀況：詢問近期身體不適癥狀，進(jìn)行簡單的體格檢查。生活方式：了解飲食、運(yùn)動、睡眠、吸煙、飲酒等情況。慢性病情況：詢問是否患有慢性疾病及控制情況。疫苗接種：提醒老年人接種流感疫苗、肺炎疫苗等。6.其他重點人群隨訪內(nèi)容根據(jù)具體公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求，確定相應(yīng)的隨訪內(nèi)容，如傳染病患者的病情跟蹤、職業(yè)病患者的康復(fù)指導(dǎo)等。四、隨訪流程（一）隨訪準(zhǔn)備1.制定隨訪計劃：根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求和病人實際情況，制定詳細(xì)的隨訪計劃，明確隨訪時間、對象、內(nèi)容等。2.人員安排：合理安排隨訪團(tuán)隊成員，確保隨訪工作順利進(jìn)行。3.物資準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好隨訪所需的工具和資料，如血壓計、血糖儀、健康教育宣傳冊等。（二）預(yù)約隨訪1.通過電話、短信、微信等方式提前與病人預(yù)約隨訪時間，告知病人隨訪的目的、內(nèi)容和大致時間。2.對于行動不便或居住偏遠(yuǎn)的病人，可根據(jù)實際情況安排上門隨訪。（三）現(xiàn)場隨訪（以到病人家中隨訪為例）1.自我介紹：隨訪人員到達(dá)病人家中后，首先進(jìn)行自我介紹，說明來意，取得病人信任。2.健康詢問：按照隨訪內(nèi)容，詳細(xì)詢問病人健康狀況，認(rèn)真傾聽病人的回答，并做好記錄。3.體格檢查：根據(jù)需要，對病人進(jìn)行相關(guān)的體格檢查，如測量血壓、血糖等。4.健康指導(dǎo)：針對病人存在的健康問題，給予個性化的健康指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動、用藥、心理調(diào)節(jié)等方面。5.發(fā)放資料：向病人發(fā)放健康教育宣傳資料，指導(dǎo)病人正確使用。6.記錄信息：將隨訪過程中的各項信息準(zhǔn)確記錄在隨訪記錄表中。（四）隨訪后處理1.整理資料：隨訪結(jié)束后，及時整理隨訪資料，確保資料完整、準(zhǔn)確。2.數(shù)據(jù)分析：對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評估病人健康狀況和公共衛(wèi)生服務(wù)效果。3.問題反饋：對于隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給相關(guān)部門或人員，以便采取措施加以解決。4.跟蹤隨訪：對于需要進(jìn)一步跟蹤的病人，確定下次隨訪時間，進(jìn)行跟蹤隨訪。五、隨訪質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.隨訪覆蓋率：達(dá)到公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的隨訪對象覆蓋率。2.隨訪及時率：按照隨訪計劃按時進(jìn)行隨訪的比例。3.隨訪信息準(zhǔn)確率：隨訪記錄信息準(zhǔn)確無誤，無漏記、錯記現(xiàn)象。4.健康指導(dǎo)有效率：病人能夠理解并接受健康指導(dǎo)，健康行為得到改善。（二）質(zhì)量控制措施1.定期培訓(xùn)：組織隨訪人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高隨訪技能和服務(wù)水平。2.現(xiàn)場督導(dǎo)：公共衛(wèi)生管理人員定期到隨訪現(xiàn)場進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題。3.數(shù)據(jù)審核：對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。4.滿意度調(diào)查：定期開展病人滿意度調(diào)查，了解病人對隨訪服務(wù)的評價，針對存在的問題進(jìn)行改進(jìn)。六、隨訪信息管理（一）信息收集1.隨訪人員在隨訪過程中，認(rèn)真收集病人的基本信息、健康狀況、隨訪記錄等。2.確保信息的真實性、完整性和準(zhǔn)確性。（二）信息錄入1.將收集到的隨訪信息及時錄入公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)。2.錄入人員要嚴(yán)格按照系統(tǒng)要求進(jìn)行操作，確保信息錄入規(guī)范、準(zhǔn)確。（三）信息存儲1.隨訪信息存儲在安全可靠的服務(wù)器或數(shù)據(jù)庫中，定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.嚴(yán)格限制訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問隨訪信息。（四）信息查詢與利用1.隨訪人員、公共衛(wèi)生管理人員等可根據(jù)工作需要查詢隨訪信息。2.利用隨訪信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計，為公共衛(wèi)生決策、疾病防控、健康管理等提供依據(jù)。七、隨訪工作考核與獎懲（一）考核內(nèi)容1.隨訪工作完成情況，包括隨訪覆蓋率、及時率等。2.隨訪信息質(zhì)量，如準(zhǔn)確率、完整性等。3.健康指導(dǎo)效果，病人健康行為改善情況。4.病人滿意度。（二）考核方式1.定期檢查隨訪記錄、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等。2.開展病人滿意度調(diào)查。3.現(xiàn)場觀察隨訪工作開展情況。（三）獎懲措施1.對于隨訪工作表