PAGE衛(wèi)生院內(nèi)巡制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院內(nèi)部管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，提高衛(wèi)生院整體運(yùn)營(yíng)效率，特制定本內(nèi)部巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能科室等。（三）巡查原則1.全面覆蓋原則：對(duì)衛(wèi)生院各個(gè)部門、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位巡查，不留死角。2.定期巡查原則：按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行定期巡查，確保問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決。3.問(wèn)題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，注重巡查結(jié)果的分析和整改落實(shí)。4.客觀公正原則：巡查人員應(yīng)秉持客觀公正的態(tài)度，如實(shí)記錄巡查情況，不偏袒、不隱瞞。二、巡查組織與職責(zé)（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立衛(wèi)生院內(nèi)部巡查領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員。巡查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定巡查計(jì)劃、審定巡查報(bào)告、研究決定巡查結(jié)果的處理意見(jiàn)等。（二）巡查工作小組1.設(shè)立若干巡查工作小組，成員由相關(guān)職能科室人員和臨床專家組成。巡查工作小組負(fù)責(zé)具體實(shí)施巡查工作，按照巡查計(jì)劃對(duì)各部門進(jìn)行實(shí)地檢查。2.巡查人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉衛(wèi)生院的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程。巡查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守巡查紀(jì)律，保守巡查工作中的秘密。（三）職責(zé)分工1.院長(zhǎng)職責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院內(nèi)部巡查工作，確保巡查工作的順利開(kāi)展。對(duì)巡查工作中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行決策，督促整改落實(shí)。2.副院長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助院長(zhǎng)組織開(kāi)展巡查工作，負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的巡查工作安排和指導(dǎo)。對(duì)巡查報(bào)告進(jìn)行審核，提出整改意見(jiàn)和建議。跟蹤督促整改措施的落實(shí)情況。3.職能科室負(fù)責(zé)人職責(zé)配合巡查工作小組開(kāi)展巡查工作，提供相關(guān)資料和信息。對(duì)本科室存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，制定整改措施，并組織實(shí)施。及時(shí)向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)本科室整改工作進(jìn)展情況。4.巡查人員職責(zé)按照巡查計(jì)劃和要求，認(rèn)真開(kāi)展巡查工作，如實(shí)記錄巡查情況。對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行深入調(diào)查，分析原因，提出整改建議。撰寫巡查報(bào)告，及時(shí)反饋巡查結(jié)果。三、巡查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)護(hù)人員是否嚴(yán)格按照診療規(guī)范進(jìn)行操作，包括病歷書寫、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)、治療方案制定等。2.醫(yī)療安全管理：查看醫(yī)療安全制度落實(shí)情況，如手術(shù)安全核查、危急值報(bào)告與處理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等。3.醫(yī)療技術(shù)水平：評(píng)估衛(wèi)生院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目是否符合資質(zhì)要求，技術(shù)操作是否熟練規(guī)范，新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展是否經(jīng)過(guò)審批。（二）護(hù)理工作1.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量：檢查病房環(huán)境整潔、患者生活護(hù)理落實(shí)情況，如皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理等。2.護(hù)理操作規(guī)范：查看護(hù)理人員各項(xiàng)護(hù)理操作是否符合規(guī)范，如靜脈輸液、注射、導(dǎo)尿等。3.護(hù)理文書書寫：檢查護(hù)理記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)療文書是否相符。（三）醫(yī)院感染管理1.消毒隔離措施：檢查各科室消毒隔離制度執(zhí)行情況，包括醫(yī)療器械消毒、病房空氣和物表消毒、醫(yī)療廢物處理等。2.無(wú)菌技術(shù)操作：查看醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)、穿刺、換藥等操作中無(wú)菌技術(shù)的落實(shí)情況。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)：了解醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展情況，如感染病例報(bào)告、監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析等。（四）藥品管理1.藥品采購(gòu)與供應(yīng)：檢查藥品采購(gòu)渠道是否合法，藥品庫(kù)存管理是否合理，藥品供應(yīng)是否及時(shí)。2.藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)：查看藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，藥品養(yǎng)護(hù)措施是否落實(shí)，有無(wú)過(guò)期、變質(zhì)藥品。3.藥品使用管理：檢查醫(yī)囑開(kāi)具、藥品調(diào)配、用藥指導(dǎo)等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，有無(wú)不合理用藥情況。（五）設(shè)備管理1.設(shè)備購(gòu)置與驗(yàn)收：查看設(shè)備購(gòu)置是否經(jīng)過(guò)論證和審批，設(shè)備驗(yàn)收是否嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。2.設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)：檢查設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)記錄，設(shè)備維修是否及時(shí)，設(shè)備運(yùn)行是否正常。3.設(shè)備操作規(guī)程執(zhí)行：查看設(shè)備操作人員是否熟悉操作規(guī)程，操作是否規(guī)范。（六）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行：檢查財(cái)務(wù)管理制度落實(shí)情況，如財(cái)務(wù)審批流程、會(huì)計(jì)核算規(guī)范等。2.預(yù)算管理：查看預(yù)算編制是否科學(xué)合理，預(yù)算執(zhí)行是否嚴(yán)格，有無(wú)超預(yù)算支出情況。3.資產(chǎn)管理：檢查資產(chǎn)登記、清查、處置等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，資產(chǎn)安全是否得到保障。（七）后勤保障1.水電氣供應(yīng)：檢查水電氣供應(yīng)是否正常，設(shè)施設(shè)備是否完好，有無(wú)安全隱患。2.環(huán)境衛(wèi)生：查看衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括室內(nèi)外清潔、綠化養(yǎng)護(hù)等。3.物資管理：檢查物資采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，物資使用是否合理。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.實(shí)地檢查：巡查人員深入各科室、各崗位，對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地查看，檢查各項(xiàng)工作的實(shí)際開(kāi)展情況。2.資料查閱：查閱相關(guān)文件、記錄、報(bào)表等資料，了解工作制度執(zhí)行情況、工作流程運(yùn)行情況等。3.人員訪談：與醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬等進(jìn)行訪談，了解他們對(duì)衛(wèi)生院工作的意見(jiàn)和建議，掌握實(shí)際工作中的問(wèn)題和困難。（二）巡查頻率1.定期巡查：每月組織一次全面巡查，對(duì)衛(wèi)生院各個(gè)部門進(jìn)行逐一檢查。2.專項(xiàng)巡查：根據(jù)工作需要，不定期開(kāi)展專項(xiàng)巡查，如針對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)院感染等重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行專項(xiàng)檢查。3.隨機(jī)抽查：巡查人員可隨時(shí)對(duì)各科室進(jìn)行隨機(jī)抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。五、巡查程序（一）巡查準(zhǔn)備1.制定巡查計(jì)劃：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)衛(wèi)生院工作實(shí)際，制定詳細(xì)的巡查計(jì)劃，明確巡查內(nèi)容、巡查方式、巡查時(shí)間、巡查人員等。2.組建巡查小組：按照巡查計(jì)劃，組建巡查工作小組，明確小組成員的分工和職責(zé)。3.培訓(xùn)巡查人員：對(duì)巡查人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序，掌握巡查方法和技巧。（二）巡查實(shí)施1.首次會(huì)議：巡查工作小組到達(dá)被巡查科室后，召開(kāi)首次會(huì)議，向科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員介紹巡查目的、內(nèi)容、方式和時(shí)間安排，提出巡查要求。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：巡查人員按照巡查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)被巡查科室進(jìn)行實(shí)地檢查，認(rèn)真查看工作現(xiàn)場(chǎng)，查閱相關(guān)資料，與工作人員進(jìn)行訪談。3.記錄與取證：巡查人員對(duì)巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，拍照、錄像等方式進(jìn)行取證，確保問(wèn)題記錄準(zhǔn)確、證據(jù)充分。4.溝通交流：巡查過(guò)程中，巡查人員要與被巡查科室工作人員保持良好的溝通交流，了解情況，聽(tīng)取意見(jiàn)，客觀公正地反映問(wèn)題。（三）巡查報(bào)告1.撰寫報(bào)告：巡查工作結(jié)束后，巡查人員及時(shí)整理巡查記錄和資料，撰寫巡查報(bào)告。巡查報(bào)告應(yīng)包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。2.審核報(bào)告：巡查報(bào)告初稿完成后，提交巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審核。巡查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審核，提出修改意見(jiàn)和建議。3.反饋報(bào)告：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審核通過(guò)后的巡查報(bào)告，及時(shí)反饋給被巡查科室，并要求科室針對(duì)報(bào)告中提出的問(wèn)題制定整改措施，限期整改。（四）整改落實(shí)1.制定措施：被巡查科室接到巡查報(bào)告后，應(yīng)組織人員對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行深入分析，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限和整改目標(biāo)。2.組織實(shí)施：被巡查科室按照整改措施認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改工作取得實(shí)效。整改過(guò)程中，要及時(shí)向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改工作進(jìn)展情況。3.跟蹤檢查：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)被巡查科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改工作進(jìn)展情況，督促整改措施落實(shí)到位。對(duì)整改不力的科室，要進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)，并責(zé)令重新整改。（五）復(fù)查驗(yàn)收1.申請(qǐng)復(fù)查：被巡查科室完成整改工作后，向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組提交復(fù)查申請(qǐng)。巡查領(lǐng)導(dǎo)小組組織人員對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收。2.復(fù)查驗(yàn)收：復(fù)查人員按照巡查報(bào)告中的問(wèn)題和整改要求，對(duì)整改情況進(jìn)行實(shí)地檢查，查閱相關(guān)資料，核實(shí)整改效果。3.結(jié)果反饋：復(fù)查驗(yàn)收結(jié)束后，復(fù)查人員撰寫復(fù)查報(bào)告，向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組反饋復(fù)查結(jié)果。對(duì)整改合格的科室，予以通過(guò)；對(duì)整改不合格的科室，要求繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。六、巡查結(jié)果運(yùn)用（一）績(jī)效掛鉤將巡查結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤，對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多、整改不力的科室和個(gè)人，扣減相應(yīng)的績(jī)效分?jǐn)?shù)和獎(jiǎng)金。（二）評(píng)先評(píng)優(yōu)在評(píng)先評(píng)優(yōu)工作中，將巡查結(jié)果作為重要參考依據(jù)。對(duì)巡查工作表現(xiàn)優(yōu)秀、問(wèn)題較少的科室和個(gè)人，優(yōu)先推薦評(píng)選各類先進(jìn)。（三）持續(xù)