PAGE村衛(wèi)生所醫(yī)保制度一、總則（一）目的為加強村衛(wèi)生所醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本村實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生所及其全體醫(yī)護人員在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中涉及醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的管理。（三）基本原則1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保基金合理使用、安全運行。2.以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)。3.規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。4.加強內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理制度和監(jiān)督機制，確保醫(yī)保工作有序開展。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員管理1.村衛(wèi)生所醫(yī)護人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，參加醫(yī)保部門組織的業(yè)務(wù)培訓，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。2.明確專人負責醫(yī)保工作，負責與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作、醫(yī)保報銷審核等工作。（二）服務(wù)流程1.參保人員就診時，應(yīng)主動出示有效身份證件和醫(yī)?？ā?.醫(yī)護人員應(yīng)認真核對參保人員身份信息，確保人、證、卡一致。3.按照診療規(guī)范進行病史采集、體格檢查、診斷、治療等醫(yī)療服務(wù)，并詳細記錄病歷。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄，使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。確因病情需要使用醫(yī)保目錄外藥品、診療項目的，應(yīng)事先告知參保人員，并經(jīng)其簽字同意。5.為參保人員提供門診報銷結(jié)算服務(wù)，及時準確上傳醫(yī)保報銷信息，協(xié)助參保人員辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強醫(yī)療質(zhì)量控制，確保醫(yī)療安全。2.定期對醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量培訓，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.規(guī)范醫(yī)療文書書寫，病歷記錄應(yīng)真實、準確、完整、及時。三、醫(yī)保費用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.村衛(wèi)生所與醫(yī)保部門實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)實時上傳醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門定期與村衛(wèi)生所進行費用結(jié)算。2.對于未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況，村衛(wèi)生所應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算周期和方式，及時報送醫(yī)保報銷資料，辦理手工結(jié)算。（二）費用審核1.村衛(wèi)生所應(yīng)建立醫(yī)保費用審核制度，對醫(yī)保報銷費用進行初審。審核內(nèi)容包括參保人員身份信息、就醫(yī)憑證、診療項目、藥品使用、收費標準等。2.醫(yī)保部門定期對村衛(wèi)生所醫(yī)保報銷費用進行復審，對審核發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋村衛(wèi)生所，并督促其整改。（三）費用支付1.經(jīng)醫(yī)保部門審核通過的醫(yī)保報銷費用，醫(yī)保部門按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式及時支付給村衛(wèi)生所。2.村衛(wèi)生所應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，妥善保管醫(yī)保報銷憑證和相關(guān)資料，以備核查。四、醫(yī)保目錄管理（一）藥品目錄管理1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，不得使用目錄外藥品進行醫(yī)保報銷。2.建立藥品采購管理制度，優(yōu)先采購醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確保藥品供應(yīng)。3.定期對藥品庫存進行盤點，確保藥品賬實相符。（二）診療項目目錄管理1.按照醫(yī)保部門規(guī)定的診療項目目錄提供醫(yī)療服務(wù)，不得擅自新增或變更診療項目。2.對于醫(yī)保目錄內(nèi)診療項目，應(yīng)嚴格按照規(guī)定的收費標準收費。（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄管理1.規(guī)范使用醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，為參保人員提供必要的醫(yī)療服務(wù)條件。2.定期對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施進行維護和更新，確保其正常運行。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.配備必要的醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)備，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運行。2.按照醫(yī)保部門要求，及時更新醫(yī)保信息系統(tǒng)軟件和數(shù)據(jù)，保證信息的準確性和及時性。（二）信息安全管理1.建立醫(yī)保信息安全管理制度，加強信息安全防護，防止醫(yī)保信息泄露。2.對醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進行權(quán)限管理，嚴格控制信息訪問和使用權(quán)限。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行安全檢查和維護，及時發(fā)現(xiàn)和處理安全隱患。（三）信息查詢與統(tǒng)計1.為參保人員提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，方便其了解醫(yī)保報銷情況和個人賬戶余額等信息。2.定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.村衛(wèi)生所應(yīng)建立內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)督機制，定期對醫(yī)保工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.設(shè)立舉報投訴電話和郵箱，接受參保人員和社會監(jiān)督。對舉報投訴事項應(yīng)及時調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋舉報人。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門開展工作。對醫(yī)保部門提出的整改意見，應(yīng)認真落實，及時整改到位。2.主動接受社會各界的監(jiān)督，不斷改進醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院等騙取醫(yī)?；鹦袨?。虛開、多開藥品、診療項目等騙取醫(yī)保報銷行為。未按規(guī)定使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施行為。偽造、篡改病歷等醫(yī)療文書騙取醫(yī)保報銷行為。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為,醫(yī)保部門將根據(jù)情節(jié)輕重，按照相關(guān)規(guī)定給予以下處理：責令限期整改。追回違規(guī)報銷的醫(yī)保基金。暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，限期整改，整改合格后恢復醫(yī)保服務(wù)。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)保定點資格。2.對于村衛(wèi)生所醫(yī)護