PAGE村衛(wèi)生室診療登記制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室診療工作的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本診療登記制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室所有診療活動(dòng)的登記管理。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、診療登記內(nèi)容（一）門診登記1.基本信息患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等。就診日期、就診時(shí)間、掛號(hào)序號(hào)。2.癥狀及診斷患者主述癥狀、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。醫(yī)生初步診斷結(jié)果，若為復(fù)診患者，記錄復(fù)診診斷及病情變化情況。3.治療措施所采用的治療方法，如藥物治療（藥品名稱、劑量、用法）、物理治療、手術(shù)治療（如有）等。開具的檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單內(nèi)容，包括檢查項(xiàng)目、檢驗(yàn)項(xiàng)目等。4.收費(fèi)記錄各項(xiàng)診療服務(wù)的收費(fèi)明細(xì)，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等。（二）急診登記1.急診情況記錄詳細(xì)記錄急診患者的發(fā)病時(shí)間、病情表現(xiàn)、到達(dá)衛(wèi)生室時(shí)間。采取的緊急救治措施，如心肺復(fù)蘇、止血包扎、吸氧等操作過程及用藥情況。2.轉(zhuǎn)診記錄若急診患者需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，記錄轉(zhuǎn)診時(shí)間、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診原因及患者去向等信息。（三）住院登記（如有住院服務(wù)）1.住院患者基本信息同門診登記的患者基本信息內(nèi)容，并補(bǔ)充患者醫(yī)保類型、住院號(hào)等。2.入院記錄患者入院原因、入院時(shí)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、神志狀態(tài)等。醫(yī)生對(duì)患者病情的綜合評(píng)估及初步診斷。3.病程記錄每日記錄患者病情變化、治療效果、醫(yī)囑調(diào)整情況等。上級(jí)醫(yī)生查房意見及處理措施。4.護(hù)理記錄護(hù)士對(duì)患者護(hù)理情況的記錄，包括生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄、護(hù)理措施執(zhí)行情況等。5.手術(shù)記錄（如有手術(shù)）手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)過程情況、術(shù)中用藥及輸血情況等。術(shù)后患者恢復(fù)情況記錄。6.出院記錄患者出院時(shí)的病情總結(jié)，包括治療效果、出院醫(yī)囑等。患者出院時(shí)間、出院帶藥情況。（四）藥品管理登記1.藥品采購(gòu)登記記錄藥品采購(gòu)日期、藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供應(yīng)商名稱及聯(lián)系方式等。采購(gòu)藥品的驗(yàn)收情況，包括藥品質(zhì)量、包裝、有效期等檢查結(jié)果。2.藥品庫(kù)存登記每日對(duì)藥品庫(kù)存進(jìn)行盤點(diǎn)，記錄庫(kù)存藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、批次、有效期等信息。藥品出入庫(kù)記錄，詳細(xì)記錄藥品的領(lǐng)用、發(fā)放、退回等情況，包括領(lǐng)用日期、領(lǐng)用人、發(fā)放數(shù)量、用途等。3.藥品不良反應(yīng)登記記錄患者使用藥品后出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、處理措施、轉(zhuǎn)歸情況等。對(duì)可疑藥品不良反應(yīng)事件進(jìn)行及時(shí)報(bào)告，并跟蹤處理結(jié)果。（五）醫(yī)療器械使用登記1.醫(yī)療器械基本信息記錄醫(yī)療器械的名稱、型號(hào)、規(guī)格、購(gòu)置日期、生產(chǎn)廠家、使用科室等信息。2.使用記錄每次使用醫(yī)療器械時(shí)，記錄使用日期、使用時(shí)間、使用人員、使用目的、使用過程情況、設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)等。醫(yī)療器械的維護(hù)保養(yǎng)記錄，包括維護(hù)保養(yǎng)日期、保養(yǎng)內(nèi)容、維修記錄（如有維修）等。三、登記流程（一）信息采集1.醫(yī)生在診療過程中，按照診療登記內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地采集患者相關(guān)信息。2.護(hù)士在護(hù)理工作中，負(fù)責(zé)采集患者的護(hù)理相關(guān)信息，并協(xié)助醫(yī)生完成部分診療登記工作。3.藥房工作人員在藥品管理過程中，負(fù)責(zé)記錄藥品采購(gòu)、庫(kù)存及不良反應(yīng)登記等信息。4.醫(yī)療器械管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)療器械使用及維護(hù)保養(yǎng)登記信息的記錄。（二）登記填寫1.各崗位工作人員按照規(guī)定的格式和內(nèi)容，認(rèn)真填寫診療登記相關(guān)表格或記錄簿。2.填寫內(nèi)容應(yīng)字跡清晰、準(zhǔn)確無(wú)誤，不得隨意涂改。如有錯(cuò)誤需要更正，應(yīng)在原記錄上劃雙線，在旁邊填寫正確內(nèi)容，并簽名注明更正日期。（三）審核與歸檔1.每日診療工作結(jié)束后，由衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人對(duì)當(dāng)日的診療登記內(nèi)容進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括信息的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知相關(guān)工作人員進(jìn)行更正。3.審核無(wú)誤后，將診療登記資料進(jìn)行分類歸檔，妥善保存。門診登記、急診登記、住院登記等資料應(yīng)分別裝訂成冊(cè)，藥品管理登記和醫(yī)療器械使用登記資料可按類別存放于專用文件柜中。四、登記資料保管與查閱（一）保管期限1.門診登記、急診登記、住院登記等診療記錄資料保存期限不得少于15年。2.藥品管理登記和醫(yī)療器械使用登記資料保存期限不得少于5年。（二）保管要求1.設(shè)立專門的資料保管室或檔案柜，確保登記資料存放安全，防止資料丟失、損壞、受潮、霉變等情況發(fā)生。2.資料保管室應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)施，保持室內(nèi)清潔、干燥、通風(fēng)良好。3.按照年份、類別等對(duì)登記資料進(jìn)行有序排列，便于查找和管理。（三）查閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱診療登記資料的，需填寫查閱申請(qǐng)表，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時(shí)間等信息。2.申請(qǐng)表經(jīng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱相關(guān)資料。查閱時(shí)應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行，查閱人員不得擅自將資料帶出保管室或進(jìn)行復(fù)制、拍照等操作，確需復(fù)制的，應(yīng)另行申請(qǐng)并經(jīng)批準(zhǔn)。3.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)及時(shí)將資料歸還保管人員，并在查閱登記表上簽名確認(rèn)查閱情況。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人定期對(duì)診療登記制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，每月至少進(jìn)行一次全面檢查，重點(diǎn)檢查登記內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性以及資料保管情況等。2.可邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)本村衛(wèi)生室診療登記工作進(jìn)行不定期抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)督促整改。（二）考核辦法1.將診療登記制度執(zhí)行情況納入衛(wèi)生室工作人員績(jī)效考核內(nèi)容，設(shè)定合理的考核指標(biāo)和分值。2.考核指標(biāo)包括登記信息準(zhǔn)確性、資料歸檔及時(shí)性、查閱申請(qǐng)規(guī)范等方面。對(duì)在診療登記工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的工作人員給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反制度規(guī)定的工作人員進(jìn)行批評(píng)教育，并根據(jù)情節(jié)輕重扣減相應(yīng)