PAGE醫(yī)療衛(wèi)生督察制度匯編一、總則（一）目的為加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護人民群眾健康權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本醫(yī)療衛(wèi)生督察制度匯編。（二）適用范圍本制度適用于轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格依據(jù)國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準和規(guī)范開展督察工作。2.客觀公正原則：督察過程和結(jié)果應(yīng)客觀、公正，不受任何單位和個人的干擾。3.問題導(dǎo)向原則：聚焦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在的突出問題，深入查找原因，提出針對性整改措施。4.持續(xù)改進原則：通過督察推動醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不斷改進服務(wù)質(zhì)量，持續(xù)提升管理水平。二、督察組織與職責(zé)（一）督察機構(gòu)成立醫(yī)療衛(wèi)生督察領(lǐng)導(dǎo)小組，由衛(wèi)生健康行政部門主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，相關(guān)業(yè)務(wù)科室負責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責(zé)日常督察工作的組織協(xié)調(diào)。（二）職責(zé)分工1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)研究制定醫(yī)療衛(wèi)生督察工作政策、規(guī)劃和年度計劃。審議重大督察事項，協(xié)調(diào)解決督察工作中的重大問題。對督察結(jié)果進行審定，作出決策部署。2.督察辦公室職責(zé)組織實施醫(yī)療衛(wèi)生督察工作，制定具體督察方案和工作流程。組建督察隊伍，開展培訓(xùn)和管理。收集、整理和分析督察信息，撰寫督察報告。跟蹤督促整改落實情況，建立整改臺賬。3.督察人員職責(zé)嚴格遵守督察工作紀律，依法依規(guī)開展督察工作。認真履行督察職責(zé)，客觀公正記錄督察情況，如實反映問題。對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改建議，跟蹤整改效果。三、督察內(nèi)容與標準（一）依法執(zhí)業(yè)1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可：檢查醫(yī)療機構(gòu)是否持有有效的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，是否按照核準登記的診療科目開展診療活動。2.人員資質(zhì)：核查醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，是否在注冊地點執(zhí)業(yè)。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理：檢查醫(yī)療機構(gòu)是否按照規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，是否存在違規(guī)開展限制類技術(shù)的行為。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織：查看醫(yī)療機構(gòu)是否建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，是否明確各部門和人員的質(zhì)量管理職責(zé)。2.醫(yī)療核心制度執(zhí)行：檢查醫(yī)療機構(gòu)是否嚴格執(zhí)行首診負責(zé)、三級查房、分級護理、會診、病例討論、手術(shù)安全核查等醫(yī)療核心制度。3.醫(yī)療安全管理：評估醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全風(fēng)險防范措施落實情況，包括醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療事故報告與處理、醫(yī)院感染防控等。4.病歷書寫與管理：檢查病歷書寫是否規(guī)范、完整、及時，病歷內(nèi)涵質(zhì)量是否符合要求，病歷保管是否妥善。（三）醫(yī)療服務(wù)1.服務(wù)流程優(yōu)化：查看醫(yī)療機構(gòu)是否合理設(shè)置服務(wù)流程，是否方便患者就醫(yī)，有無存在“三長一短”（掛號、候診、繳費時間長，看病時間短）等問題。2.醫(yī)患溝通：評估醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員與患者溝通情況，是否尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)，是否耐心解答患者疑問。3.投訴管理：檢查醫(yī)療機構(gòu)投訴管理機制是否健全，投訴處理是否及時、有效，是否建立投訴檔案。（四）公共衛(wèi)生服務(wù)1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目：核查基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施情況，包括居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理以及嚴重精神障礙患者管理等。2.傳染病防控：檢查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傳染病疫情報告、預(yù)檢分診、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置等傳染病防控措施落實情況。3.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置：評估醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案制定與演練情況，應(yīng)急物資儲備與人員培訓(xùn)情況。（五）行風(fēng)建設(shè)1.廉潔行醫(yī)：檢查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否存在收受紅包、回扣、開單提成等違規(guī)行為，是否落實廉潔風(fēng)險防控措施。2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育：查看醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動開展情況，醫(yī)護人員職業(yè)道德素養(yǎng)提升情況。（六）督察標準依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準和規(guī)范，制定詳細的醫(yī)療衛(wèi)生督察評分標準，對各項督察內(nèi)容進行量化評分，滿分100分。具體評分標準如下：1.依法執(zhí)業(yè)（20分）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可（5分）：持有有效許可證且按核準科目執(zhí)業(yè)得5分，否則酌情扣分。人員資質(zhì)（10分）：人員資質(zhì)符合要求得10分，存在一人不符合扣2分。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理（5分）：規(guī)范開展得5分，違規(guī)開展限制類技術(shù)不得分。2.醫(yī)療質(zhì)量與安全（35分）醫(yī)療質(zhì)量管理組織（5分）：組織健全、職責(zé)明確得5分，否則酌情扣分。醫(yī)療核心制度執(zhí)行（15分）：嚴格執(zhí)行得15分，每發(fā)現(xiàn)一項未嚴格執(zhí)行扣3分。醫(yī)療安全管理（10分）：措施落實到位得10分，存在重大安全隱患酌情扣分。病歷書寫與管理（5分）：書寫規(guī)范、保管妥善得5分，存在問題酌情扣分。3.醫(yī)療服務(wù)（15分）服務(wù)流程優(yōu)化（5分）：流程合理、方便就醫(yī)得5分，存在突出問題酌情扣分。醫(yī)患溝通（5分）：溝通良好得5分，存在醫(yī)患糾紛且溝通存在問題酌情扣分。投訴管理（5分）：機制健全、處理有效得5分，存在投訴處理不及時等問題酌情扣分。4.公共衛(wèi)生服務(wù)（15分）基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（8分）：各項服務(wù)規(guī)范開展得8分，存在一項不規(guī)范扣1分。傳染病防控（4分）：防控措施落實得4分，存在漏洞酌情扣分。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置（3分）：預(yù)案完善、演練到位、物資儲備充足得3分，存在不足酌情扣分。5.行風(fēng)建設(shè)（15分）廉潔行醫(yī)（10分）：無違規(guī)行為得10分，發(fā)現(xiàn)一起違規(guī)扣5分。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育（5分）：教育活動開展良好得5分，存在問題酌情扣分。四、督察方式與程序（一）督察方式1.日常巡查：定期對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.專項督查：針對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重點、難點問題，開展專項督查，集中力量解決突出問題。3.不定期抽查：隨機抽取部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行不定期抽查，確保督察工作的隨機性和有效性。4.投訴舉報核查：對群眾投訴舉報的醫(yī)療衛(wèi)生問題進行及時核查，依法依規(guī)處理。（二）督察程序1.準備階段制定督察方案，明確督察目的、內(nèi)容、方法、時間安排和人員分工。收集被督察單位相關(guān)資料，如醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、人員資質(zhì)證書、規(guī)章制度等。組建督察組，對督察人員進行培訓(xùn)，明確督察紀律和要求。2.實施階段督察組進駐被督察單位，通過聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場查看、人員訪談等方式開展督察工作。督察人員按照督察標準，對各項督察內(nèi)容進行詳細檢查，如實記錄督察情況，收集相關(guān)證據(jù)資料。對發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場反饋，與被督察單位溝通交流，聽取意見和建議。3.總結(jié)階段督察組對督察情況進行匯總分析，撰寫督察報告，報告內(nèi)容包括督察基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。將督察報告提交給督察領(lǐng)導(dǎo)小組審議，根據(jù)審議意見形成最終督察結(jié)果。4.反饋與整改階段向被督察單位反饋督察結(jié)果，下達《醫(yī)療衛(wèi)生督察意見書》，明確整改要求和期限。被督察單位針對督察問題制定整改方案，認真組織整改，并在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況書面報告督察機構(gòu)。督察機構(gòu)對整改情況進行跟蹤檢查，對整改不力的單位進行督促指導(dǎo)，直至問題整改到位。五、督察結(jié)果運用（一）通報與公示1.定期對醫(yī)療衛(wèi)生督察結(jié)果進行通報，在衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)部公開，對存在問題較多、整改不力的單位進行點名批評。2.將督察結(jié)果向社會公示，接受群眾監(jiān)督，增強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的自律意識和社會責(zé)任感。（二）與績效考核掛鉤1.將醫(yī)療衛(wèi)生督察結(jié)果納入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核體系，作為考核評價的重要依據(jù)。2.根據(jù)督察得分情況，對表現(xiàn)優(yōu)秀的單位給予表彰獎勵，對不達標的單位進行相應(yīng)處罰，如扣減績效考核分數(shù)、限制資金撥付等。（三）與機構(gòu)評審、校驗掛鉤1.在醫(yī)療機構(gòu)評審、校驗工作中，充分參考督察結(jié)果。對督察中發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)療機構(gòu)，限制其評審、校驗通過。2.對于連續(xù)多次督察結(jié)果不合格的醫(yī)療機構(gòu)，依法依規(guī)采取停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等措施。六、整改落實（一）整改要求1.被督察單位要高度重視督察反饋問題，認真分析原因，制定切實可行的整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.整改方案要具有針對性和可操作性，能夠有效解決存在的問題，確保整改工作取得實效。（二）整改措施1.針對依法執(zhí)業(yè)方面的問題，及時辦理相關(guān)執(zhí)業(yè)許可手續(xù)，規(guī)范人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)。2.對于醫(yī)療質(zhì)量與安全問題，完善質(zhì)量管理組織，強化醫(yī)療核心制度執(zhí)行，加強醫(yī)療安全風(fēng)險防控，提高病歷書寫質(zhì)量。3.在醫(yī)療服務(wù)方面，優(yōu)化服務(wù)流程，加強醫(yī)患溝通培訓(xùn)，完善投訴管理機制。4.針對公共衛(wèi)生服務(wù)問題，加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施力度，強化傳染病防控措施，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案。5.對于行風(fēng)建設(shè)問題，加強廉潔行醫(yī)教育，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項整治活動。（三）整改跟蹤1.督察機構(gòu)要建立整改跟蹤臺賬，定期對被督察單位整改情況進行跟蹤檢查，及時掌握整改進度。2.