PAGE手衛(wèi)生落實(shí)制度一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本手衛(wèi)生落實(shí)制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院全體工作人員的手衛(wèi)生行為，減少因手部接觸傳播疾病的風(fēng)險，確?；颊?、醫(yī)護(hù)人員及其他人員的健康與安全。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等；同時適用于在醫(yī)院從事診療活動的實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員、保潔人員等。3.基本原則手衛(wèi)生遵循預(yù)防為主、全面覆蓋、科學(xué)規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)的原則。全體工作人員應(yīng)充分認(rèn)識到手衛(wèi)生在預(yù)防醫(yī)院感染中的重要性，嚴(yán)格按照本制度要求執(zhí)行手衛(wèi)生措施，確保手衛(wèi)生工作的有效落實(shí)。二、手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1.法律法規(guī)《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對使用的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒；對按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療用品，應(yīng)當(dāng)在使用后予以銷毀。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療要求，采取相應(yīng)措施，提高傳染病醫(yī)療救治能力。手衛(wèi)生作為預(yù)防傳染病傳播的重要環(huán)節(jié)，必須嚴(yán)格執(zhí)行?！夺t(yī)院感染管理辦法》明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。其中，手衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控的關(guān)鍵措施之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。2.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）是本制度的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)對手衛(wèi)生的定義、洗手與衛(wèi)生手消毒的指征、方法、頻率等做出了詳細(xì)規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的手衛(wèi)生方法，在不同情況下及時進(jìn)行手衛(wèi)生處置，以降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險?！夺t(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境、物品表面及醫(yī)務(wù)人員手的消毒衛(wèi)生要求。手衛(wèi)生的有效落實(shí)有助于維持醫(yī)院環(huán)境的清潔衛(wèi)生，防止病原體在醫(yī)院內(nèi)傳播擴(kuò)散。三、手衛(wèi)生管理職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)負(fù)責(zé)制定、修訂和完善醫(yī)院手衛(wèi)生落實(shí)制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。定期審議醫(yī)院手衛(wèi)生工作的開展情況，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議，確保手衛(wèi)生工作持續(xù)改進(jìn)。協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系，保障手衛(wèi)生工作所需的人力、物力和財(cái)力資源，推動手衛(wèi)生工作的有效實(shí)施。2.醫(yī)院感染管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)組織開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與宣傳教育活動，提高全體工作人員的手衛(wèi)生意識和技能。對醫(yī)院手衛(wèi)生工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，包括手衛(wèi)生設(shè)施的配備與使用情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性等，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。收集、整理和分析手衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)，如手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果、醫(yī)院感染發(fā)病率等，為醫(yī)院手衛(wèi)生工作的決策提供科學(xué)依據(jù)。參與醫(yī)院手衛(wèi)生工作的考核評價，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人進(jìn)行表彰獎勵，對違反制度的行為提出處理意見。3.各科室負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生落實(shí)制度的貫徹執(zhí)行，確保本科室工作人員嚴(yán)格按照制度要求進(jìn)行手衛(wèi)生操作。組織本科室人員參加手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與考核，提高本科室人員的手衛(wèi)生依從性和操作技能。定期檢查本科室手衛(wèi)生設(shè)施的配備與使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報修或補(bǔ)充，保證手衛(wèi)生設(shè)施的正常運(yùn)行。對本科室手衛(wèi)生工作進(jìn)行日常管理，督促工作人員在診療活動中正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施，對違反制度的行為及時糾正并進(jìn)行批評教育。4.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生落實(shí)制度，掌握正確的洗手與衛(wèi)生手消毒方法，在不同情況下主動進(jìn)行手衛(wèi)生處置。積極參加醫(yī)院組織的手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與考核，不斷提高自身手衛(wèi)生意識和技能水平。對患者及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生宣傳教育，指導(dǎo)他們正確洗手，提高患者的自我防護(hù)能力。發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生設(shè)施損壞或不足時，及時向科室負(fù)責(zé)人報告，以便及時維修或補(bǔ)充。5.后勤保障部門職責(zé)負(fù)責(zé)保障醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施的配備與維護(hù)，定期對手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行檢查、維修和更新，確保設(shè)施完好、正常使用。提供充足的手衛(wèi)生用品，如洗手液、速干手消毒劑、擦手紙等，并保證其質(zhì)量符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。根據(jù)醫(yī)院感染管理部門的要求，及時調(diào)整手衛(wèi)生用品的供應(yīng)種類和數(shù)量，滿足臨床工作需要。協(xié)助醫(yī)院感染管理部門做好手衛(wèi)生相關(guān)的環(huán)境衛(wèi)生清潔工作，保持診療區(qū)域的清潔衛(wèi)生。四、手衛(wèi)生設(shè)施與用品1.設(shè)施配備要求醫(yī)院應(yīng)在各診療區(qū)域、病房、值班室、辦公室等場所合理配備洗手設(shè)施，包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭、清潔劑、干手用品等。洗手池應(yīng)保持清潔，無污垢、無堵塞，水龍頭應(yīng)靈敏、無漏水。在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、口腔科等重點(diǎn)科室，應(yīng)配備外科洗手設(shè)施，包括洗手池、非手觸式水龍頭、外科洗手液、無菌刷、無菌毛巾等，以滿足外科手術(shù)及特殊診療操作的手衛(wèi)生要求。在各科室治療室、處置室、換藥室等區(qū)域，應(yīng)配備速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后及時進(jìn)行手消毒。速干手消毒劑應(yīng)放置在易于取用的位置，且周圍環(huán)境清潔、干燥。2.用品選擇標(biāo)準(zhǔn)洗手液應(yīng)選用符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，具有良好的去污能力、刺激性小、對皮膚無損傷等特點(diǎn)。洗手液應(yīng)定期更換，避免因長時間使用導(dǎo)致細(xì)菌滋生。速干手消毒劑應(yīng)選擇經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的產(chǎn)品，其殺菌效果應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求。速干手消毒劑應(yīng)具備快速干燥、使用方便、無異味等優(yōu)點(diǎn)，以提高醫(yī)務(wù)人員的使用依從性。擦手紙應(yīng)選用質(zhì)地柔軟、吸水性強(qiáng)的產(chǎn)品，避免使用毛巾反復(fù)擦拭導(dǎo)致交叉感染。擦手紙應(yīng)放置在靠近洗手設(shè)施的位置，方便醫(yī)務(wù)人員取用。3.設(shè)施與用品管理醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對手衛(wèi)生設(shè)施與用品進(jìn)行檢查和評估，確保設(shè)施完好、用品質(zhì)量合格。檢查內(nèi)容包括洗手設(shè)施的運(yùn)行情況、速干手消毒劑的有效期、擦手紙的儲備量等。后勤保障部門應(yīng)建立手衛(wèi)生設(shè)施與用品的采購、儲存、發(fā)放管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定采購合格產(chǎn)品，并妥善儲存，防止過期、變質(zhì)或損壞。定期統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生用品的使用量，根據(jù)實(shí)際需求及時補(bǔ)充和更新。各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生設(shè)施與用品的管理，每日檢查設(shè)施的使用情況和用品的消耗情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。保持手衛(wèi)生設(shè)施周圍環(huán)境整潔，避免因雜物堆積影響使用。五、洗手與衛(wèi)生手消毒1.洗手指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟如下：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。用流動水徹底沖凈雙手，注意避免濺濕工作服。用擦手紙擦干雙手，或使用干手器吹干。3.衛(wèi)生手消毒指征接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。4.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保消毒劑覆蓋雙手所有皮膚，直至雙手干燥。揉搓時間不少于15秒鐘。六、外科手消毒1.外科手消毒指征進(jìn)行外科手術(shù)前。接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。2.外科手消毒方法洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。取適量的外科洗手液于雙手，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，揉搓時間不少于3分鐘。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，應(yīng)始終保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。使用無菌巾擦干雙手、前臂和上臂下1/3。取適量的外科手消毒劑于掌心，按照六步揉搓法揉搓雙手，直至消毒劑徹底干燥。揉搓步驟如下：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。外科手消毒后，雙手應(yīng)保持拱手姿勢，不得再接觸未經(jīng)消毒的物品。七、手衛(wèi)生監(jiān)測與考核1.監(jiān)測方法醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測，采用衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測和外科手消毒效果監(jiān)測兩種方法。衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測：按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，在醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒后，采用棉拭子涂抹采樣的方法，對雙手表面的細(xì)菌菌落總數(shù)進(jìn)行檢測。采樣部位為雙手的手掌、手指、指縫等。外科手消毒效果監(jiān)測：在外科手術(shù)人員外科手消毒后，采用棉拭子涂抹采樣的方法，對雙手及前臂下1/3表面的細(xì)菌菌落總數(shù)進(jìn)行檢測。采樣部位為雙手的手掌、手指、指縫、手背、前臂下1/3等。2.監(jiān)測頻率衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測每季度進(jìn)行一次，每次監(jiān)測對象應(yīng)涵蓋醫(yī)院不同科室的醫(yī)務(wù)人員，監(jiān)測人數(shù)應(yīng)不少于科室醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的30%。外科手消毒效果監(jiān)測每月進(jìn)行一次，每次監(jiān)測對象為手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室的外科手術(shù)人員，監(jiān)測人數(shù)應(yīng)不少于該科室外科手術(shù)人員總數(shù)的50%。3.考核標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生手消毒后監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，即衛(wèi)生手消毒后，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。外科手消毒后監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，即外科手消毒后，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。醫(yī)院將手衛(wèi)生工作納入科室綜合目標(biāo)考核內(nèi)容，對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行考核。手衛(wèi)生依從性的計(jì)算公式為：手衛(wèi)生依從性=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%?？己藰?biāo)準(zhǔn)為：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性應(yīng)≥95%。4.結(jié)果反饋與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時將手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果反饋給各科室，對監(jiān)測結(jié)果不符合要求的科室，應(yīng)分析原因，提出整改措施，并跟蹤整改效果。定期召開手衛(wèi)生工作會議，通報全院手衛(wèi)生工作情況，對手衛(wèi)生工作中存在的問題進(jìn)行討論分析，制定針對性的改進(jìn)措施，持續(xù)提高醫(yī)院手衛(wèi)生工作質(zhì)量。將手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤，對手衛(wèi)生工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰獎勵，對監(jiān)測結(jié)果不合格或手衛(wèi)生依從性不達(dá)標(biāo)的科室和個人進(jìn)行批評教育，并督促其限期整改。八、培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對象、時間和方式等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和工作人員的需求進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對性和有效性。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識與技能、醫(yī)院感染防控知識等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、視頻教學(xué)、案例分析等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)實(shí)施定期組織全體工作人員參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，新入職人員應(yīng)在入職后一周內(nèi)接受手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)。培訓(xùn)應(yīng)覆蓋醫(yī)院所有科室和崗位，確保全體工作人員掌握手衛(wèi)生知識與技能。培訓(xùn)師資應(yīng)由醫(yī)院感染管理部門選拔具有豐富經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識的人員擔(dān)任，培訓(xùn)師資應(yīng)定期參加相關(guān)培訓(xùn)，不斷更新知識，提高教學(xué)水平。在培訓(xùn)過程中，應(yīng)注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過現(xiàn)場演示、模擬操作等方式，讓醫(yī)務(wù)人員親身體驗(yàn)正確的手衛(wèi)生方法，提高其操作技能和依從性。3.宣傳教育醫(yī)院應(yīng)通過多種渠道開展手衛(wèi)生宣傳教育活動，如在醫(yī)院宣傳欄張貼手衛(wèi)生宣傳海報、發(fā)放手衛(wèi)生宣傳手冊、在電子顯示屏滾動播放手衛(wèi)生宣傳標(biāo)語等，提高患者及家屬對