PAGE衛(wèi)生部巡診制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，特制定本巡診制度。本制度旨在通過定期對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康、有序發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門主管的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：巡診工作嚴(yán)格遵循國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范，確保巡診過程合法合規(guī)。2.客觀公正原則：巡診人員應(yīng)秉持客觀、公正態(tài)度，如實(shí)記錄巡查情況，不偏袒、不隱瞞，確保巡查結(jié)果真實(shí)可靠。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)療資源利用等方面存在的突出問題，提出針對(duì)性改進(jìn)措施。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過巡診，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理機(jī)制，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，形成長(zhǎng)效管理機(jī)制。二、巡診組織與職責(zé)（一）巡診組織架構(gòu)衛(wèi)生部成立巡診工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全國(guó)巡診工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)巡診辦公室，具體負(fù)責(zé)巡診工作的組織實(shí)施、日常管理和監(jiān)督檢查。巡診辦公室設(shè)在衛(wèi)生部醫(yī)政司，由醫(yī)政司司長(zhǎng)兼任辦公室主任。同時(shí)，根據(jù)巡診工作需要，組建若干巡診專家組，成員由醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的知名專家、學(xué)者和管理人員組成。巡診專家組負(fù)責(zé)具體的巡查工作，對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、評(píng)估，并提出專業(yè)意見和建議。（二）衛(wèi)生部職責(zé)1.制定和完善巡診制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，明確巡診工作的目標(biāo)、任務(wù)、內(nèi)容和程序。2.組織開展全國(guó)范圍內(nèi)的巡診工作，確定巡診機(jī)構(gòu)名單、巡診周期和巡診重點(diǎn)。3.對(duì)巡診工作進(jìn)行宏觀指導(dǎo)和監(jiān)督管理，協(xié)調(diào)解決巡診工作中出現(xiàn)的重大問題。4.匯總、分析巡診結(jié)果，向全國(guó)通報(bào)巡診情況，提出改進(jìn)工作的意見和建議。5.將巡診結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核、等級(jí)評(píng)審、財(cái)政補(bǔ)助等掛鉤，建立激勵(lì)約束機(jī)制。（三）巡診辦公室職責(zé)1.負(fù)責(zé)巡診工作的具體組織實(shí)施，制定巡診工作計(jì)劃和方案，明確巡診人員分工和工作要求。2.組織巡診專家組開展巡查工作，協(xié)調(diào)安排巡診行程，為巡診人員提供必要的工作條件和支持。3.收集、整理巡診資料，建立巡診工作檔案，對(duì)巡診過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄和分類匯總。4.及時(shí)向衛(wèi)生部匯報(bào)巡診工作進(jìn)展情況，反饋巡診中發(fā)現(xiàn)的重要問題和緊急情況，提出處理建議。5.跟蹤督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)巡診中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改落實(shí)，定期對(duì)整改情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。6.負(fù)責(zé)與地方衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，做好巡診工作的宣傳和解釋工作。（四）巡診專家組職責(zé)1.按照巡診工作要求，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地巡查，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談等方式，全面了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況。2.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理等方面進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足。3.針對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行深入分析和研究，提出具體的整改意見和建議，并形成巡診報(bào)告。4.參加巡診工作會(huì)議，匯報(bào)巡查情況，參與討論和制定巡診工作相關(guān)政策和措施。5.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（五）地方衛(wèi)生行政部門職責(zé)1.配合衛(wèi)生部做好本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巡診工作，組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好迎檢準(zhǔn)備，提供必要的協(xié)助和支持。2.對(duì)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在巡診中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行督促整改，跟蹤檢查整改落實(shí)情況，及時(shí)向衛(wèi)生部反饋整改結(jié)果。3.根據(jù)巡診結(jié)果，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和指導(dǎo)，不斷提升本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)整體水平。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.積極配合巡診工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，主動(dòng)接受巡查。2.對(duì)巡診中發(fā)現(xiàn)的問題高度重視，認(rèn)真分析原因，制定切實(shí)可行的整改方案，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保問題得到及時(shí)有效整改。3.建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止類似問題再次發(fā)生。4.將巡診結(jié)果納入醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核體系，對(duì)相關(guān)責(zé)任科室和人員進(jìn)行考核獎(jiǎng)懲，激勵(lì)全體員工積極參與醫(yī)療質(zhì)量提升工作。三、巡診內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家制定的臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑管理等要求，確保醫(yī)療行為科學(xué)、規(guī)范。2.醫(yī)療文書質(zhì)量：查看病歷書寫是否規(guī)范、完整，醫(yī)囑開具是否準(zhǔn)確、合理，檢查報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確，確保醫(yī)療文書能夠真實(shí)反映患者病情和診療過程。3.醫(yī)療技術(shù)水平：評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，是否具備相應(yīng)的技術(shù)條件和人員資質(zhì)，醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用是否安全、有效。4.臨床合理用藥：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用是否遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，是否存在無指征用藥、超劑量用藥、聯(lián)合用藥不合理等問題，促進(jìn)合理用藥。（二）醫(yī)療安全1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范：查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)醫(yī)療安全隱患進(jìn)行排查和評(píng)估，采取有效措施防范醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛等風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)院感染防控：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理組織是否健全，制度是否落實(shí)，重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的消毒隔離措施是否到位，醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范，防止醫(yī)院感染事件發(fā)生。3.醫(yī)療設(shè)備安全：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備的配置、使用、維護(hù)和管理情況，確保設(shè)備正常運(yùn)行，保障醫(yī)療安全。4.輸血安全：評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）的管理情況，包括血液的采集、儲(chǔ)存、發(fā)放、輸注等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范，防止輸血不良反應(yīng)和輸血傳播疾病。（三）醫(yī)療服務(wù)1.服務(wù)流程優(yōu)化：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、急診及住院服務(wù)流程是否合理，是否方便患者就醫(yī)，有無存在掛號(hào)、繳費(fèi)、檢查、取藥等環(huán)節(jié)排隊(duì)時(shí)間過長(zhǎng)，患者就醫(yī)體驗(yàn)不佳等問題。2.醫(yī)患溝通：查看醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通是否良好，是否尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)，是否及時(shí)解答患者疑問，緩解患者焦慮情緒，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。3.投訴管理：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理機(jī)制是否健全，投訴處理流程是否順暢，對(duì)患者投訴是否能夠及時(shí)受理、調(diào)查、處理和反饋，有效化解醫(yī)患矛盾。（四）醫(yī)療管理1.醫(yī)院管理制度建設(shè)：評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)管理制度是否完善，包括醫(yī)院行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、后勤保障管理等方面，制度執(zhí)行是否嚴(yán)格有效。2.人員資質(zhì)與培訓(xùn)：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員、管理人員等各類人員的資質(zhì)是否符合要求，是否按照規(guī)定參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和崗位培訓(xùn)，人員配備是否合理。3.醫(yī)療質(zhì)量管理組織：查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室質(zhì)量控制小組等組織是否發(fā)揮作用，是否定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查和分析評(píng)估工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。4.醫(yī)療信息管理：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用情況，是否能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、存儲(chǔ)、分析和利用醫(yī)療信息，為醫(yī)療決策提供支持。四、巡診程序（一）巡診準(zhǔn)備1.巡診辦公室根據(jù)衛(wèi)生部年度巡診工作計(jì)劃，確定本次巡診的機(jī)構(gòu)名單、巡診時(shí)間和巡診重點(diǎn)內(nèi)容。2.組建巡診專家組，明確各成員的職責(zé)分工，并組織巡診人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡診制度、標(biāo)準(zhǔn)和程序，掌握巡診方法和技巧。3.提前向被巡診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出巡診通知，告知巡診時(shí)間、內(nèi)容、方式及相關(guān)要求，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好迎檢準(zhǔn)備工作，提供必要的資料和信息。（二）現(xiàn)場(chǎng)巡查1.巡診專家組按照預(yù)定行程到達(dá)被巡診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過聽取匯報(bào)、查閱資料、實(shí)地查看、人員訪談等方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面巡查。2.在巡查過程中，巡診人員要認(rèn)真記錄巡查情況，收集相關(guān)證據(jù)資料，確保巡查結(jié)果真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，要詳細(xì)記錄問題發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間、涉及人員、具體情況等信息。3.巡診過程中要注重與醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的溝通交流，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作情況和存在的困難，聽取他們的意見和建議，以便更好地開展巡診工作。（三）巡診報(bào)告撰寫1.巡診結(jié)束后，巡診專家組要及時(shí)對(duì)巡查情況進(jìn)行梳理和總結(jié)，撰寫巡診報(bào)告。巡診報(bào)告應(yīng)包括巡診基本情況、發(fā)現(xiàn)的主要問題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。2.巡診報(bào)告要做到內(nèi)容詳實(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、分析客觀、建議可行，語言表達(dá)要嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。報(bào)告撰寫完成后，經(jīng)巡診專家組組長(zhǎng)審核簽字后提交巡診辦公室。（四）反饋與溝通1.巡診辦公室收到巡診報(bào)告后，要及時(shí)組織召開反饋會(huì)議，向被巡診醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋巡診情況。反饋會(huì)議由巡診辦公室負(fù)責(zé)人主持，巡診專家組全體成員及被巡診醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子成員、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。2.在反饋會(huì)議上，巡診專家組要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)通報(bào)巡診中發(fā)現(xiàn)的問題，并提出整改意見和建議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真聽取反饋意見，對(duì)存在的問題要虛心接受，并表態(tài)將積極整改落實(shí)。3.反饋會(huì)議結(jié)束后，巡診辦公室要與被巡診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就巡診中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施進(jìn)行深入溝通交流，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)問題理解準(zhǔn)確，整改措施具有可操作性。（五）整改落實(shí)1.被巡診醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)巡診反饋意見，制定詳細(xì)的整改方案，明確整改目標(biāo)、整改措施、整改責(zé)任人和整改期限，并將整改方案及時(shí)報(bào)送巡診辦公室。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照整改方案認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，定期向巡診辦公室匯報(bào)整改進(jìn)展情況。巡診辦公室要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)掌握整改動(dòng)態(tài)。3.對(duì)于整改難度較大、需要較長(zhǎng)時(shí)間才能完成的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向巡診辦公室說明原因，并制定階段性整改計(jì)劃，確保整改工作持續(xù)推進(jìn)。（六）復(fù)查評(píng)估1.整改期限屆滿后，巡診辦公室要組織巡診專家組對(duì)被巡診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改情況進(jìn)行復(fù)查評(píng)估。復(fù)查評(píng)估方式與現(xiàn)場(chǎng)巡查相同，重點(diǎn)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)巡診中發(fā)現(xiàn)問題的整改落實(shí)情況。2.復(fù)查評(píng)估結(jié)束后，巡診專家組要撰寫復(fù)查評(píng)估報(bào)告，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。如整改到位，問題得到有效解決，復(fù)查評(píng)估報(bào)告應(yīng)予以肯定；如整改不到位，要指出存在的問題，提出進(jìn)一步整改要求。3.衛(wèi)生部根據(jù)復(fù)查評(píng)估結(jié)果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡診整改情況進(jìn)行通報(bào)。對(duì)整改工作落實(shí)不力、問題依然突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要采取進(jìn)一步的監(jiān)管措施，督促其持續(xù)改進(jìn)。五、巡診結(jié)果應(yīng)用（一）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核掛鉤將巡診結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系，作為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平的重要指標(biāo)。對(duì)巡診成績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在績(jī)效考核中給予加分獎(jiǎng)勵(lì)，并在財(cái)政補(bǔ)助、項(xiàng)目申報(bào)、等級(jí)評(píng)審等方面予以傾斜；對(duì)巡診中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要扣減績(jī)效考核分?jǐn)?shù)，核減財(cái)政補(bǔ)助資金，并限制其項(xiàng)目申報(bào)和等級(jí)晉升。（二）與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審掛鉤巡診結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審的重要參考依據(jù)。在等級(jí)評(píng)審過程中，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在巡診中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升情況。對(duì)于巡診中存在嚴(yán)重問題且整改不到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在等級(jí)評(píng)審中要嚴(yán)格把關(guān)，降低其等級(jí)評(píng)審結(jié)果。（三）促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)通過巡診，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，衛(wèi)生部及時(shí)總結(jié)分析，制定針對(duì)性的政策措施和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)巡診反饋意見，深入剖析自身存在的問題，舉一反三，完善管理制度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平。六、監(jiān)督與管理（一）加強(qiáng)對(duì)巡診人員的管理1.巡診人員要嚴(yán)格遵守巡診工作紀(jì)律，不得接受被巡診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的禮品、宴請(qǐng)等不正當(dāng)利益，不得泄露巡診工作中知悉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)商業(yè)秘密和患者隱私信息。2.巡診辦公室要定期對(duì)巡診人員的工作表現(xiàn)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、成績(jī)突出的巡診人員給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反巡診紀(jì)律、工作敷衍了事的巡診人員，要進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的要取消其巡診資格。（二）強(qiáng)化對(duì)巡診工作的監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生部要加強(qiáng)對(duì)巡診工作的全程監(jiān)督，定期檢查巡診工作計(jì)劃執(zhí)行情況、巡診報(bào)告質(zhì)量、反饋溝通效果及整改落實(shí)情況等，確保巡診工作規(guī)范有序開展。2.巡診辦公室要建立健全巡診工作內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，對(duì)巡診工作各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止出現(xiàn)巡診走過