PAGE衛(wèi)生院大處方點(diǎn)評(píng)制度一、總則（一）目的為規(guī)范衛(wèi)生院醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本大處方點(diǎn)評(píng)制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體臨床科室及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中開(kāi)具的處方。（三）基本原則1.以患者為中心，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。2.遵循相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及臨床診療指南。3.堅(jiān)持客觀、公正、科學(xué)的點(diǎn)評(píng)原則，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二、組織與職責(zé)（一）大處方點(diǎn)評(píng)工作小組成立由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)保辦等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及臨床專家為成員的大處方點(diǎn)評(píng)工作小組。其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)制定和修訂大處方點(diǎn)評(píng)制度及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.組織實(shí)施大處方點(diǎn)評(píng)工作，定期對(duì)處方進(jìn)行檢查、分析和評(píng)估。3.對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示、通報(bào)，并提出整改意見(jiàn)和建議。4.協(xié)調(diào)解決大處方點(diǎn)評(píng)工作中存在的問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（二）各部門職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)大處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析。督促臨床科室落實(shí)整改措施，跟蹤整改效果。將大處方點(diǎn)評(píng)工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。2.藥劑科提供處方點(diǎn)評(píng)所需的藥品信息及用藥指南。協(xié)助開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，負(fù)責(zé)對(duì)處方用藥的合理性進(jìn)行審核和分析。定期統(tǒng)計(jì)藥品使用情況，為處方點(diǎn)評(píng)提供數(shù)據(jù)支持。3.醫(yī)保辦參與大處方點(diǎn)評(píng)工作，關(guān)注醫(yī)保政策執(zhí)行情況。對(duì)涉及醫(yī)保費(fèi)用的大處方進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，防止醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。4.臨床科室負(fù)責(zé)本科室處方的自查自糾工作，積極配合大處方點(diǎn)評(píng)工作小組的檢查。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，落實(shí)整改措施，提高合理用藥水平。三、大處方的界定標(biāo)準(zhǔn)（一）藥品品種數(shù)量1.門診處方：?jiǎn)螐執(zhí)幏剿幤菲贩N超過(guò)5種（中藥飲片除外）。2.住院處方：?jiǎn)螐執(zhí)幏剿幤菲贩N超過(guò)10種（中藥飲片除外）。（二）藥品劑量與療程1.藥品劑量明顯超出《臨床用藥須知》規(guī)定的常用劑量范圍，且無(wú)合理理由。2.用藥療程過(guò)長(zhǎng)，超出疾病診療常規(guī)的合理用藥期限。（三）用藥金額1.門診處方：?jiǎn)螐執(zhí)幏接盟幗痤~超過(guò)200元（醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）。2.住院處方：?jiǎn)螐執(zhí)幏接盟幗痤~超過(guò)500元（醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）。（四）藥品聯(lián)用1.無(wú)明確指征聯(lián)合使用多種藥理作用相同或相似的藥物。2.聯(lián)合使用的藥物存在明顯的相互作用禁忌，可能增加患者不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。（五）特殊藥品使用1.超適應(yīng)證、超劑量、超療程使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品。2.未嚴(yán)格按照特殊藥品管理規(guī)定開(kāi)具處方，存在處方開(kāi)具不規(guī)范、審核不嚴(yán)格等問(wèn)題。四、大處方點(diǎn)評(píng)方法（一）隨機(jī)抽樣每月從門診和住院處方中隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，抽樣比例應(yīng)不低于總處方量的1%。（二）重點(diǎn)監(jiān)控1.對(duì)醫(yī)保報(bào)銷金額較高、藥品使用量較大的科室和醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，定期抽取其處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。2.關(guān)注特殊藥品、貴重藥品及新上市藥品的使用情況，及時(shí)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。（三）專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)針對(duì)特定疾病、特定用藥情況或特定時(shí)間段內(nèi)的處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，如抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、慢性病用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等。五、點(diǎn)評(píng)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）處方規(guī)范性1.處方書寫符合《處方管理辦法》的規(guī)定，包括患者基本信息、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名等內(nèi)容完整、清晰。2.字跡工整，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。（二）用藥合理性1.診斷與用藥相符，用藥有明確的適應(yīng)證，無(wú)超適應(yīng)證用藥情況。2.藥物選擇合理，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及療效確切、價(jià)格合理的藥品。3.用法用量正確，符合藥品說(shuō)明書及臨床診療指南的要求。4.聯(lián)合用藥合理，無(wú)不必要的聯(lián)合用藥，藥物之間無(wú)相互作用禁忌。5.療程合理，根據(jù)疾病的診斷和病情變化及時(shí)調(diào)整用藥療程。（三）藥品費(fèi)用合理性1.藥品費(fèi)用與疾病診斷、病情嚴(yán)重程度相匹配，無(wú)過(guò)度用藥導(dǎo)致費(fèi)用過(guò)高的情況。2.優(yōu)先選擇性價(jià)比高的藥品，避免使用高價(jià)藥品替代低價(jià)有效藥品。六、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的判定與處理（一）點(diǎn)評(píng)結(jié)果判定1.合理處方：處方書寫規(guī)范，用藥合理，藥品費(fèi)用合理，無(wú)違反本制度界定標(biāo)準(zhǔn)的情況。2.不合理處方：存在以下情況之一的處方判定為不合理處方：處方書寫不規(guī)范，影響用藥安全。用藥不合理，存在超適應(yīng)證、超劑量、超療程用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。藥品費(fèi)用不合理，存在過(guò)度用藥、濫用高價(jià)藥品等情況。（二）處理措施1.對(duì)于合理處方予以通報(bào)表?yè)P(yáng)，作為臨床合理用藥的范例供其他醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)參考。2.對(duì)于不合理處方醫(yī)務(wù)科向開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師發(fā)送《處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋單》，詳細(xì)說(shuō)明不合理原因及存在問(wèn)題。開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師應(yīng)在接到反饋單后3個(gè)工作日內(nèi)提交書面整改報(bào)告，分析原因，提出改進(jìn)措施。臨床科室組織本科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)不合理處方進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，避免類似問(wèn)題再次發(fā)生。根據(jù)不合理處方的嚴(yán)重程度，按照以下規(guī)定進(jìn)行處理：輕度不合理處方：給予開(kāi)具醫(yī)師警告處分，并進(jìn)行一對(duì)一的培訓(xùn)指導(dǎo)，要求其在一個(gè)月內(nèi)改進(jìn)。中度不合理處方：扣除開(kāi)具醫(yī)師當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金的20%，暫停其處方權(quán)一周，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并組織相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)考核合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。重度不合理處方：扣除開(kāi)具醫(yī)師當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金的50%，暫停其處方權(quán)一個(gè)月，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，同時(shí)要求其參加醫(yī)院組織的專項(xiàng)培訓(xùn)并通過(guò)考核，如仍不符合要求，將視情節(jié)輕重給予進(jìn)一步的紀(jì)律處分或調(diào)整崗位。七、整改與持續(xù)改進(jìn)（一）整改跟蹤醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)開(kāi)具不合理處方醫(yī)師的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期復(fù)查其處方質(zhì)量。整改期限屆滿后，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。如整改后仍存在較多不合理處方，將延長(zhǎng)整改期限，并加大處理力度。（二）數(shù)據(jù)分析與反饋藥劑科定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)用藥趨勢(shì)、存在問(wèn)題及不合理用藥的原因，形成分析報(bào)告。將分析報(bào)告反饋給醫(yī)務(wù)科及各臨床科室，為制定合理用藥管理措施提供依據(jù)。（三）培訓(xùn)與教育1.根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及數(shù)據(jù)分析情況，針對(duì)存在的問(wèn)題，組織開(kāi)展相關(guān)的培訓(xùn)與教育活動(dòng)。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、臨床診療指南、合理用藥知識(shí)等。2.通過(guò)舉辦學(xué)術(shù)講座、病例討論、專題培訓(xùn)等形式，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和合理用藥意識(shí)。（四）制度完善大處方點(diǎn)評(píng)工作小組定期對(duì)本制度的執(zhí)行情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，根據(jù)實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的變化，及時(shí)修訂完善大處方點(diǎn)評(píng)制度及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。八、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)務(wù)科、藥劑科等職能部門定期對(duì)各臨床科室的處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.設(shè)立舉報(bào)信箱和舉報(bào)電話，鼓勵(lì)患者及醫(yī)務(wù)人員對(duì)不合理處方行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。（二）考核機(jī)制1.將大處方點(diǎn)評(píng)