PAGE醫(yī)院公共衛(wèi)生自查制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院公共衛(wèi)生管理，確保醫(yī)院各項公共衛(wèi)生工作符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，有效預(yù)防和控制疾病傳播，保障患者、醫(yī)護人員及社會公眾的健康安全，特制定本自查制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及公共衛(wèi)生的部門和科室，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障部門等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、自查組織與職責(zé)（一）自查領(lǐng)導(dǎo)小組成立醫(yī)院公共衛(wèi)生自查領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，成員包括各職能部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院公共衛(wèi)生自查工作，制定自查計劃，審議自查報告，決策重大問題。（二）自查工作小組根據(jù)自查內(nèi)容和范圍，組建若干自查工作小組，成員由各相關(guān)部門和科室的專業(yè)人員組成。各工作小組負(fù)責(zé)具體實施相應(yīng)領(lǐng)域的自查工作，收集、整理自查資料，撰寫自查報告。（三）職責(zé)分工1.院長職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院公共衛(wèi)生自查工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。確保自查工作所需的人力、物力和財力支持。對自查結(jié)果進行審核和批示，督促整改措施的落實。2.分管副院長職責(zé)協(xié)助院長組織開展自查工作。具體負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門和科室之間的工作，確保自查工作順利進行。審核各工作小組的自查報告，提出整改意見和建議。3.職能部門負(fù)責(zé)人職責(zé)組織本部門人員按照分工開展自查工作。對自查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，提出整改措施，并跟蹤整改落實情況。定期向自查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報本部門自查工作進展情況。4.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)組織本科室人員認(rèn)真開展自查工作，確保自查工作覆蓋本科室所有公共衛(wèi)生相關(guān)環(huán)節(jié)。對本科室自查發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，落實各項公共衛(wèi)生管理制度。配合醫(yī)院其他部門開展相關(guān)自查工作，提供必要的信息和資料。三、自查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）傳染病防控1.疫情報告管理建立健全傳染病疫情報告制度，明確報告流程和責(zé)任人。醫(yī)護人員是否及時、準(zhǔn)確報告?zhèn)魅静〔±?，有無漏報、遲報現(xiàn)象。對傳染病疫情報告信息進行審核、分析和反饋，有無異常情況及時處置。2.預(yù)檢分診與發(fā)熱門診管理設(shè)立規(guī)范的預(yù)檢分診點，配備必要的設(shè)備和人員，對就診患者進行預(yù)檢分診。發(fā)熱門診布局是否合理，設(shè)施設(shè)備是否齊全，醫(yī)護人員防護措施是否到位。對發(fā)熱患者是否進行詳細(xì)登記、詢問病史和流行病學(xué)史，及時進行診斷和治療。3.隔離措施落實對傳染病患者或疑似患者是否及時采取隔離措施，隔離病房設(shè)置是否符合標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)護人員在接觸隔離患者時是否嚴(yán)格執(zhí)行防護制度，防止交叉感染。對隔離患者的排泄物、分泌物等是否按照規(guī)定進行處理。4.消毒與滅菌管理醫(yī)院消毒管理制度是否完善，消毒措施是否落實到位。各類診療器械、用品的消毒滅菌是否符合規(guī)范要求，消毒效果監(jiān)測是否合格。病房、門診等區(qū)域的環(huán)境清潔消毒是否達標(biāo)，有無衛(wèi)生死角。（二）醫(yī)院感染防控1.醫(yī)院感染管理組織與制度建立醫(yī)院感染管理委員會，定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的問題。制定完善的醫(yī)院感染管理制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，并組織實施。醫(yī)院感染管理部門人員配備是否合理，職責(zé)是否明確。2.重點部門與重點環(huán)節(jié)管理手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒病房等重點部門的醫(yī)院感染防控措施是否落實。醫(yī)療器械、設(shè)備的清洗、消毒、滅菌及維護保養(yǎng)是否規(guī)范，有無因設(shè)備問題導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生。靜脈輸液、注射、輸血等操作環(huán)節(jié)的無菌技術(shù)是否嚴(yán)格執(zhí)行，有無發(fā)生醫(yī)源性感染。3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護用品，如口罩、手套、護目鏡等。醫(yī)務(wù)人員是否掌握正確的職業(yè)防護知識和技能，在工作中正確佩戴和使用防護用品。對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況進行登記、報告和處理，有無漏報現(xiàn)象。4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對醫(yī)院環(huán)境進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等。監(jiān)測結(jié)果是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，對超標(biāo)情況是否及時采取整改措施。（三）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理1.應(yīng)急預(yù)案制定與演練制定完善的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和各部門職責(zé)。定期組織開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練，演練內(nèi)容是否涵蓋各類突發(fā)事件，演練效果是否達到預(yù)期目標(biāo)。2.應(yīng)急物資儲備儲備必要的應(yīng)急物資，如防護用品、消毒藥品、醫(yī)療器械、急救設(shè)備等。對應(yīng)急物資進行定期檢查、維護和更新，確保物資完好可用，數(shù)量充足。3.事件報告與處置發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，是否按照規(guī)定及時報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和相關(guān)部門。迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的應(yīng)急處置措施，控制事件發(fā)展，減少危害后果。對事件進行調(diào)查、分析和總結(jié)，評估應(yīng)急處置工作效果，提出改進措施。（四）飲用水衛(wèi)生管理1.飲用水供應(yīng)設(shè)施管理醫(yī)院飲用水供應(yīng)設(shè)施是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，定期進行清洗、消毒和維護。飲用水水源是否安全，有無受到污染的風(fēng)險，水質(zhì)檢測是否合格。2.飲用水衛(wèi)生監(jiān)測按照規(guī)定定期對醫(yī)院飲用水進行衛(wèi)生監(jiān)測，監(jiān)測項目是否齊全。對監(jiān)測結(jié)果進行分析和評價，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保飲用水衛(wèi)生安全。（五）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集指導(dǎo)醫(yī)護人員正確分類收集醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒等是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，有無破損、滲漏現(xiàn)象。2.醫(yī)療廢物暫存與轉(zhuǎn)運設(shè)立專門的醫(yī)療廢物暫存處，暫存處設(shè)施是否完善，是否符合衛(wèi)生防護要求。醫(yī)療廢物是否及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行轉(zhuǎn)運和處理，轉(zhuǎn)運記錄是否完整。3.醫(yī)療廢物處置登記建立醫(yī)療廢物處置登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量、去向等信息。登記資料保存是否完整，便于追溯和查詢。四、自查周期與方式（一）自查周期醫(yī)院公共衛(wèi)生自查工作分為定期自查和不定期自查。定期自查每季度進行一次，由各工作小組按照分工對相應(yīng)領(lǐng)域進行全面自查；不定期自查根據(jù)醫(yī)院實際情況和上級部門要求適時開展，重點對存在問題的環(huán)節(jié)或領(lǐng)域進行復(fù)查。（二）自查方式1.文件資料審查查閱醫(yī)院公共衛(wèi)生相關(guān)的管理制度、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、登記記錄、監(jiān)測報告等文件資料，檢查其是否完善、規(guī)范，是否符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。2.現(xiàn)場檢查深入各科室、部門的工作現(xiàn)場，對傳染病防控、醫(yī)院感染防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理、飲用水衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物管理等方面的實際工作情況進行實地查看，檢查各項措施的落實情況。3.人員訪談與醫(yī)護人員、后勤保障人員等進行交流訪談，了解他們對公共衛(wèi)生知識和相關(guān)制度規(guī)定的掌握程度，以及在工作中執(zhí)行情況和存在的問題。五、自查結(jié)果處理（一）結(jié)果反饋每次自查結(jié)束后，各工作小組應(yīng)及時將自查結(jié)果反饋給被檢查部門和科室，指出存在的問題和不足，并提出整改建議。被檢查部門和科室應(yīng)認(rèn)真對待自查反饋結(jié)果，積極配合整改工作。（二）整改措施制定與實施被檢查部門和科室針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，制定切實可行的整改措施，并明確整改責(zé)任人、整改期限。整改措施應(yīng)具有針對性和可操作性，確保能夠有效解決問題。整改責(zé)任人應(yīng)按照整改計劃認(rèn)真組織實施整改措施，按時完成整改任務(wù)。（三）跟蹤復(fù)查醫(yī)院公共衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)對整改情況進行跟蹤復(fù)查，確保整改措施得到有效落實。對整改不力或拒不整改的部門和科室，要進行嚴(yán)肅批評，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。跟蹤復(fù)查結(jié)果應(yīng)形成記錄，作為醫(yī)院公共衛(wèi)生管理工作的重要資料保存。（四）結(jié)果通報醫(yī)院定期對公共衛(wèi)生自查結(jié)果進行通報，將自查情況、整改情況等向全院職工公布，使全體人員了解醫(yī)院公共衛(wèi)生工作現(xiàn)狀，增強公共衛(wèi)生意識，促進各項公共衛(wèi)