腎上腺皮質(zhì)癌分子靶向治療患者營(yíng)養(yǎng)支持方案演講人01腎上腺皮質(zhì)癌分子靶向治療患者營(yíng)養(yǎng)支持方案02引言：腎上腺皮質(zhì)癌分子靶向治療的挑戰(zhàn)與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位引言：腎上腺皮質(zhì)癌分子靶向治療的挑戰(zhàn)與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位腎上腺皮質(zhì)癌（AdrenocorticalCarcinoma，ACC）是一種罕見的侵襲性內(nèi)分泌惡性腫瘤，年發(fā)病率約0.5-2/100萬，占所有惡性腫瘤的0.2%。其起病隱匿、早期診斷率低，約60%-70%患者確診時(shí)已處于局部晚期或轉(zhuǎn)移階段，5年生存率不足30%。手術(shù)切除是唯一可能根治的手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，晚期患者以系統(tǒng)性治療為主。傳統(tǒng)細(xì)胞毒性化療（如米托坦、依托泊苷/阿霉素/順鉑方案）療效有限，客觀緩解率（ORR）約20%-30%，且毒副反應(yīng)顯著。近年來，隨著分子生物學(xué)研究的深入，以胰島素樣生長(zhǎng)因子1受體（IGF1R）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、mTOR等靶點(diǎn)的分子靶向治療成為ACC治療的重要突破，例如酪氨酸激酶抑制劑（TKI）如侖伐替尼、卡博替尼等在臨床試驗(yàn)中顯示出一定療效，ORR可達(dá)15%-25%。然而，分子靶向藥物在抑制腫瘤生長(zhǎng)的同時(shí)，常伴隨一系列代謝相關(guān)不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜炎、食欲減退、體重下降及肌肉消耗等，這些不僅影響患者生活質(zhì)量，更可能導(dǎo)致治療延遲、劑量減量甚至終止，最終削弱抗腫瘤療效。引言：腎上腺皮質(zhì)癌分子靶向治療的挑戰(zhàn)與營(yíng)養(yǎng)支持的核心地位營(yíng)養(yǎng)支持作為腫瘤多學(xué)科綜合治療（MDT）的核心環(huán)節(jié)，在ACC分子靶向治療患者中具有特殊重要性。一方面，ACC本身可因腫瘤負(fù)荷過高、激素分泌異常（如皮質(zhì)醇、雄激素過量）導(dǎo)致患者處于高分解代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為負(fù)氮平衡、糖異生增強(qiáng)、脂肪動(dòng)員加速及肌肉蛋白分解；另一方面，靶向藥物通過干擾特定信號(hào)通路（如VEGF抑制劑影響血管通透性，TKI抑制胃腸道上皮細(xì)胞增殖），直接引發(fā)胃腸道黏膜損傷、消化吸收功能障礙及代謝紊亂。研究顯示，晚期腫瘤患者中，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%-80%，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化是獨(dú)立的不良預(yù)后因素——與治療耐受性下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)、總生存期（OS）縮短顯著相關(guān)。因此，為ACC分子靶向治療患者構(gòu)建科學(xué)、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，不僅是改善癥狀、提升生活質(zhì)量的基礎(chǔ)，更是保障治療連續(xù)性、優(yōu)化抗腫瘤療效的關(guān)鍵。本文將從代謝特征、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、方案制定、分階段策略、并發(fā)癥管理及多學(xué)科協(xié)作等維度，系統(tǒng)闡述ACC分子靶向治療患者的營(yíng)養(yǎng)支持體系。03腎上腺皮質(zhì)癌分子靶向治療患者的代謝特征與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查1腫瘤本身的代謝異常ACC的惡性增殖依賴于獨(dú)特的代謝重編程（MetabolicReprogramming），表現(xiàn)為“沃伯格效應(yīng)”（WarburgEffect）增強(qiáng)：即使在氧氣充足條件下，腫瘤細(xì)胞仍傾向于通過糖酵解獲取能量，導(dǎo)致葡萄糖消耗增加、乳酸堆積。同時(shí)，腫瘤細(xì)胞過度表達(dá)胰島素樣生長(zhǎng)因子2（IGF2），通過激活PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、抑制凋亡，進(jìn)一步加劇機(jī)體分解代謝。此外，功能性ACC患者常因皮質(zhì)醇過量引發(fā)“庫欣綜合征”，表現(xiàn)為血糖升高、蛋白質(zhì)分解增加（皮膚變薄、肌肉萎縮）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）及脂肪異常分布（向心性肥胖），這些代謝改變均顯著增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。2分子靶向治療對(duì)代謝的額外影響不同靶點(diǎn)的靶向藥物通過特異性抑制腫瘤信號(hào)通路，同時(shí)可能對(duì)正常代謝產(chǎn)生干擾：-IGF1R抑制劑（如figitumumab）：通過阻斷IGF1/IGF1R軸，抑制胰島素受體底物（IRS）磷酸化，可能引發(fā)胰島素抵抗、血糖波動(dòng)及脂肪組織分解；-VEGF抑制劑（如侖伐替尼、阿昔替尼）：抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致胃腸道黏膜微循環(huán)障礙，黏膜缺血、糜爛，引發(fā)腹瀉、吸收不良，同時(shí)減少腸道對(duì)脂溶性維生素（A、D、E、K）及鈣、鎂的吸收；-mTOR抑制劑（如依維莫司）：阻斷mTORC1信號(hào)，抑制蛋白質(zhì)合成與脂質(zhì)代謝，可引起高脂血癥、高血糖及口腔黏膜炎，影響進(jìn)食；-多靶點(diǎn)TKI（如卡博替尼）：同時(shí)抑制VEGFR、MET、AXL等靶點(diǎn)，不良反應(yīng)譜更廣，包括惡心、嘔吐、乏力、食欲減退等，直接導(dǎo)致能量攝入不足。3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionalRiskScreening）是制定營(yíng)養(yǎng)支持方案的起點(diǎn)，需在治療前、治療中每2周及治療后定期進(jìn)行。推薦采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（適用于腫瘤患者）結(jié)合主觀全面評(píng)定法（SGA），重點(diǎn)關(guān)注以下維度：3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估3.1人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)-體重變化：6個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，或1個(gè)月內(nèi)下降＞10%，提示重度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；-體重指數(shù)（BMI）：＜18.5kg/m2（亞洲標(biāo)準(zhǔn)）伴體重下降，或＜16kg/m2（無論體重是否下降），需立即啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持；-人體成分分析：通過生物電阻抗分析法（BIA）或雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）評(píng)估肌肉量（ASM），診斷“肌肉減少癥”（sarcopenia）——男性ASM＜7.0kg/m2，女性＜5.4kg/m2，與靶向治療耐受性及生存期顯著相關(guān)。3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估3.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-蛋白質(zhì)指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）＜30g/L、前白蛋白（PA）＜150mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）＜1.5g/L，提示蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良；01-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）＞10mg/L、白細(xì)胞介素-6（IL-6）升高，提示腫瘤相關(guān)性炎癥（Cancer-relatedInflammation，CRI）加劇代謝消耗；02-代謝指標(biāo)：空腹血糖＞7.0mmol/L（需排除庫欣綜合征相關(guān)皮質(zhì)醇升高）、血鉀＜3.5mmol/L（米托坦或TKI相關(guān)腹瀉所致低鉀）、血鈉＜135mmol/L（抗利尿激素分泌異常綜合征，SIADHS）。033營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估3.3臨床癥狀與功能狀態(tài)-胃腸道癥狀：惡心（頻率、嚴(yán)重程度）、嘔吐（次數(shù)、量）、腹瀉（性狀、次數(shù)）、口腔黏膜炎（WHO分級(jí)）、腹痛及腹脹；-食欲狀態(tài)：采用視覺模擬量表（VAS，0-10分）評(píng)估食欲，＜5分提示食欲減退；-體力狀態(tài)：ECOG評(píng)分≥2分或KPS評(píng)分＜70分，提示活動(dòng)能力受限，能量消耗增加。通過上述篩查，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002＜3分，無需營(yíng)養(yǎng)支持，定期監(jiān)測(cè)）、中度風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002≥3分，需口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，ONS）及高風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002≥5分或SGA-C級(jí)，需人工營(yíng)養(yǎng)支持，EN或PN）。值得注意的是，ACC患者因腫瘤進(jìn)展迅速及靶向藥物毒性，即使初始篩查為低風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)在治療第1周即啟動(dòng)動(dòng)態(tài)評(píng)估，早期識(shí)別“隱性營(yíng)養(yǎng)不良”。04個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定原則與目標(biāo)1制定原則ACC分子靶向治療患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案需遵循“個(gè)體化、全程化、動(dòng)態(tài)化”原則，具體包括：-因人而異：結(jié)合腫瘤分期（早期/晚期）、分子靶向藥物類型、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、合并癥（如高血壓、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能減退）及患者飲食習(xí)慣（如素食、宗教飲食禁忌）制定方案；-因時(shí)而變：根據(jù)治療階段（治療前、中、后）、不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素配比與支持途徑；-目標(biāo)導(dǎo)向：以“改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、維持瘦組織群、提高治療耐受性、保障生活質(zhì)量”為核心目標(biāo)，而非單純追求體重增加。2營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)2.1能量需求能量需求的計(jì)算是營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，推薦采用間接測(cè)熱法（IC）作為金標(biāo)準(zhǔn)（靜息能量消耗，REE），若無法實(shí)施，可采用公式估算：-Harris-Benedict公式（H-B公式）：男性REE=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年齡（歲）；女性REE=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）；-校正系數(shù)：根據(jù)腫瘤分期及治療狀態(tài)調(diào)整——早期無并發(fā)癥患者×1.10-1.25，晚期或伴并發(fā)癥患者×1.30-1.50（高代謝狀態(tài)），或×0.90-1.00（惡病質(zhì)前期）。例如，一位65歲男性晚期ACC患者，體重60kg、身高170cm，采用H-B公式計(jì)算REE為66.47+13.75×60+5.00×170-6.76×65=1400kcal，校正系數(shù)1.40，則每日總能量需求（TEE）=1400×1.40=1960kcal，約2000kcal。2營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)2.2蛋白質(zhì)需求蛋白質(zhì)是維持肌肉量、修復(fù)組織損傷的關(guān)鍵，需根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及治療反應(yīng)調(diào)整：-無營(yíng)養(yǎng)不良：1.0-1.2g/kg/d；-輕度營(yíng)養(yǎng)不良：1.2-1.5g/kg/d；-中度-重度營(yíng)養(yǎng)不良/高分解代謝：1.5-2.0g/kg/d，優(yōu)先選用高生物價(jià)值蛋白質(zhì)（如乳清蛋白、酪蛋白、雞蛋蛋白），其必需氨基酸含量高、利用率佳，可刺激肌肉蛋白合成（MPS）。對(duì)于合并腎功能不全者，需限制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kg/d），避免加重氮質(zhì)血癥。2營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)2.3脂肪與碳水化合物比例-脂肪：占總能量的25%-30%，以中鏈甘油三酯（MCT）為主（占比50%-60%），因其無需膽鹽乳化、直接經(jīng)門靜脈吸收，適用于伴腹瀉或膽汁分泌減少的患者；限制長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）攝入，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)；增加ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA，如魚油）補(bǔ)充，通過抑制NF-κB信號(hào)通路減輕炎癥反應(yīng)，改善食欲。-碳水化合物：占總能量的50%-55%，優(yōu)先選擇復(fù)合碳水化合物（如全麥、燕麥、薯類），避免精制糖（如蔗糖、果糖）引發(fā)血糖波動(dòng)；對(duì)于庫欣綜合征或糖耐量異?；颊?，采用低升糖指數(shù)（GI）飲食，控制餐后血糖峰值。2營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)2.4微量營(yíng)養(yǎng)素調(diào)整ACC患者因代謝異常及靶向藥物影響，易出現(xiàn)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，需針對(duì)性補(bǔ)充：-維生素D：VEGF抑制劑可抑制維生素D活化，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)增加，推薦補(bǔ)充維生素D32000-4000IU/d，維持血清25-羥維生素D＞30ng/mL；-B族維生素：參與能量代謝，尤其是B1（硫胺素）、B6（吡哆醇）、B12（鈷胺素），靶向藥物相關(guān)口腔黏膜炎或腹瀉者需增加劑量（B1100mg/d，B650mg/d，B12500μg/周）；-礦物質(zhì)：低鉀血癥（補(bǔ)充氯化鉀緩釋片，目標(biāo)血鉀＞3.5mmol/L）、低鈉血癥（限水，補(bǔ)充鈉鹽，目標(biāo)血鈉＞135mmol/L）、鎂缺乏（靶向藥物相關(guān)腹瀉補(bǔ)充氧化鎂或門冬氨酸鉀鎂，目標(biāo)血鎂＞0.7mmol/L）；2營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)2.4微量營(yíng)養(yǎng)素調(diào)整-抗氧化劑：維生素C（500mg/d）、維生素E（100IU/d），需注意與靶向藥物的相互作用（如TKI與高劑量維生素C可能影響療效，建議間隔2小時(shí)服用）。05不同治療階段的營(yíng)養(yǎng)支持策略1治療前：營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備優(yōu)化與預(yù)處理對(duì)于擬接受分子靶向治療的ACC患者，治療前應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備評(píng)估與優(yōu)化，目的是改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低治療相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。具體措施包括：-營(yíng)養(yǎng)教育與飲食指導(dǎo)：由營(yíng)養(yǎng)師一對(duì)一指導(dǎo)患者及家屬高能量、高蛋白飲食方案，例如每日增加2-3次加餐（如酸奶、堅(jiān)果、蛋白粉），避免“低脂、低糖”誤區(qū)（除非合并特定代謝問題）；-口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：對(duì)于NRS2002≥3分或BMI＜18.5kg/m2的患者，每日補(bǔ)充ONS400-600kcal（如全營(yíng)養(yǎng)制劑安素、瑞能），持續(xù)1-2周至營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善（如白蛋白提升3-5g/L）；-合并癥預(yù)處理：糾正電解質(zhì)紊亂（如補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉）、控制血糖（如胰島素泵持續(xù)輸注，目標(biāo)空腹血糖7-10mmol/L）、改善口腔衛(wèi)生（如含漱液漱口，預(yù)防口腔黏膜炎），為靶向治療創(chuàng)造良好條件。2治療中：不良反應(yīng)針對(duì)性干預(yù)分子靶向治療期間（通常為21天/周期），需根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間窗（如第1-3天為藥物濃度高峰期，易出現(xiàn)惡心嘔吐；第7-14天易出現(xiàn)腹瀉、口腔黏膜炎）動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持策略：2治療中：不良反應(yīng)針對(duì)性干預(yù)2.1惡心、嘔吐-飲食調(diào)整：采用“少量多餐”（每日6-8餐），避免空腹或過飽；選擇干性食物（如蘇打餅干、面包干）及冷食（如冰激凌、酸奶），減少氣味刺激；避免高脂、辛辣、易產(chǎn)氣食物（如油炸食品、洋蔥、豆類）；-ONS選擇：選用含姜提取物（如Gingerale）或低滲透壓的ONS（如瑞素），減少胃腸道刺激；-藥物干預(yù)：按《腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐防治指南》使用止吐藥物，如高致吐風(fēng)險(xiǎn)方案（如侖伐替尼+依維莫司）采用5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊）+NK-1受體拮抗劑（阿瑞匹坦）+地塞米松，同時(shí)補(bǔ)充維生素B6（50mgtid），改善神經(jīng)性惡心。2治療中：不良反應(yīng)針對(duì)性干預(yù)2.2腹瀉-飲食調(diào)整：急性期（＞5次/日）采用低渣飲食（即低纖維素飲食，如白粥、面條、饅頭），避免粗糧、蔬菜、水果帶皮部分；恢復(fù)期逐漸增加可溶性膳食纖維（如燕麥、蘋果泥），促進(jìn)腸道菌群恢復(fù)；限制乳糖（如牛奶、奶酪），因TKI可導(dǎo)致乳糖酶缺乏，引發(fā)繼發(fā)性乳糖不耐受；-ONS選擇：選用短肽型或氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如百普力、維沃），無需消化酶直接吸收，適用于嚴(yán)重腹瀉者；-藥物與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：補(bǔ)充蒙脫石散（保護(hù)腸黏膜）、益生菌（如布拉氏酵母菌，500億CFUbid），調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)；同時(shí)注意補(bǔ)液（口服補(bǔ)液鹽Ⅲ，500-1000mL/d）及補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片1.0gbid），預(yù)防脫水電解質(zhì)紊亂。2治療中：不良反應(yīng)針對(duì)性干預(yù)2.3口腔黏膜炎-飲食調(diào)整：避免酸性（如柑橘、番茄）、辛辣、粗糙食物（如薯片、堅(jiān)果），選擇溫涼、流質(zhì)或半流質(zhì)（如米湯、藕粉、蒸蛋羹）；餐后用碳酸氫鈉溶液（5%）或氯己定漱口液漱口，預(yù)防感染；-ONS選擇：采用勻漿膳或勻化流質(zhì)，用攪拌機(jī)打碎食物，確保無顆粒；可添加蜂蜜（10mL/餐）促進(jìn)黏膜愈合，但糖尿病患者需慎用；-局部用藥：潰瘍處涂抹利多卡因凝膠（2%）緩解疼痛，或使用重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）噴劑促進(jìn)修復(fù)。2治療中：不良反應(yīng)針對(duì)性干預(yù)2.4疲勞與肌肉減少癥-蛋白質(zhì)補(bǔ)充：除每日飲食蛋白外，加服乳清蛋白粉（20-30g/次，每日2次），乳清蛋白富含亮氨酸（亮氨酸閾值2.5-3.0g/餐），可有效激活mTOR信號(hào)通路，刺激肌肉蛋白合成；01-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：在體力允許的情況下，進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶訓(xùn)練、啞鈴臥推）及有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），每周3-5次，每次30分鐘，改善肌肉功能；01-能量密度調(diào)整：對(duì)于食欲減退者，采用“高能量密度飲食”（如在粥、湯中添加橄欖油（10mL/餐）、蛋白粉（5g/餐）），在不增加進(jìn)食量的前提下提高能量攝入。013治療后：維持與康復(fù)期營(yíng)養(yǎng)支持分子靶向治療結(jié)束后，患者進(jìn)入隨訪觀察期或下一周期治療準(zhǔn)備期，營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)是維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)功能恢復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)：01-飲食過渡：從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食逐漸過渡，避免突然改變飲食結(jié)構(gòu)；02-ONS延續(xù)：對(duì)于NRS2002≥3分或體重持續(xù)下降（＞2%/月）者，繼續(xù)每日補(bǔ)充ONS200-400kcal，直至營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)穩(wěn)定；03-監(jiān)測(cè)與隨訪：每月監(jiān)測(cè)體重、BMI、血清白蛋白及人體成分分析，評(píng)估肌肉量變化；若出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象（如體重快速下降、食欲減退），及時(shí)啟動(dòng)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持。0406特殊并發(fā)癥的營(yíng)養(yǎng)管理1腎上腺皮質(zhì)功能減退壹ACC患者在接受手術(shù)或米托坦治療后，易出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。憩F(xiàn)為乏力、納差、低血壓、低血糖等。營(yíng)養(yǎng)支持需注意：肆-激素替代與營(yíng)養(yǎng)協(xié)同：糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）替代治療時(shí)，需增加蛋白質(zhì)攝入（1.5g/kg/d），促進(jìn)糖異生，減少激素相關(guān)肌肉消耗。叁-規(guī)律進(jìn)餐：避免空腹，每日三餐定時(shí)定量，加餐2-3次（如上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、睡前），預(yù)防低血糖；貳-高鈉飲食：每日補(bǔ)充鈉鹽8-10g（如食鹽、醬油），避免低血壓；2庫欣綜合征（功能性ACC）皮質(zhì)醇過量導(dǎo)致的庫欣綜合征可引發(fā)嚴(yán)重代謝紊亂：-血糖管理：采用低碳水化合物飲食（碳水化合物占比45%-50%），選擇低GI食物（如燕麥、糙米），避免精制糖；必要時(shí)聯(lián)合降糖藥物（如二甲雙胍、DPP-4抑制劑）；-蛋白質(zhì)保護(hù)：增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（1.2-1.5g/kg/d），彌補(bǔ)蛋白質(zhì)分解增加；-飲食行為干預(yù)：避免高鹽飲食（＜5g/d），減輕水鈉潴留；控制總能量攝入（比REE高10%），避免向心性肥胖加重。3靜脈血栓栓塞癥（VTE）ACC患者高凝狀態(tài)（如凝血因子激活、血小板增多）及VEGF抑制劑（增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）易引發(fā)VTE，營(yíng)養(yǎng)支持需注意：-限制飽和脂肪酸：減少紅肉、動(dòng)物內(nèi)臟攝入，避免加重高凝狀態(tài)；-增加可溶性膳食纖維：如燕麥、蘋果中的β-葡聚糖，調(diào)節(jié)血脂，減少動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)；-水分補(bǔ)充：每日飲水1500-2000mL（心腎功能正常者），預(yù)防血液濃縮。07營(yíng)養(yǎng)支持的途徑選擇與監(jiān)測(cè)1營(yíng)養(yǎng)支持途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：是首選途徑，符合生理、保護(hù)腸黏膜屏障、減少細(xì)菌移位。適用于：①存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（NRS2002≥3分）且口服攝入不足60%目標(biāo)量＞5天；②存在吞咽障礙或胃腸道功能存在者。途徑包括口服（ONS）、鼻胃管（NGT）、鼻腸管（NET）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）等。對(duì)于預(yù)期EN＞4周者，建議PEG；-腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：僅適用于EN禁忌（如腸梗阻、腸缺血）或EN無法滿足目標(biāo)需求（＞60%）＞7天者。采用“全合一”（TNA）輸注，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；注意控制輸注速度（20-30kcal/kg/d），避免再喂養(yǎng)綜合征（refeedingsyndrome）。2營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持期間需進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整方案：-短期監(jiān)測(cè)（每周）：體重變化（每日晨起空腹稱重）、胃腸道耐受性（腹脹、腹瀉、嘔吐次數(shù)）、出入量平衡；-中期監(jiān)測(cè)（每2周）：血清白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)（鉀、鈉、鎂）、血糖；-長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（每月）：人體成分分析（肌肉量、脂肪量）、生活質(zhì)量評(píng)分（EORTC