腎病綜合征病理診斷與治療指南解讀演講人01腎病綜合征病理診斷與治療指南解讀02引言：腎病綜合征的臨床挑戰(zhàn)與指南的價(jià)值03腎病綜合征的病理機(jī)制與病理類型：診斷的基石04病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)化流程：從臨床指征到多學(xué)科協(xié)作05基于病理分型的個(gè)體化治療策略：從激素到靶向治療06特殊人群腎病綜合征的管理：個(gè)體化治療的精細(xì)考量07預(yù)后評(píng)估與長(zhǎng)期管理：從緩解到全程關(guān)懷08總結(jié)：病理診斷與治療的核心理念與實(shí)踐啟示目錄01腎病綜合征病理診斷與治療指南解讀02引言：腎病綜合征的臨床挑戰(zhàn)與指南的價(jià)值引言：腎病綜合征的臨床挑戰(zhàn)與指南的價(jià)值作為一名長(zhǎng)期從事腎臟病臨床與研究的從業(yè)者，我深刻體會(huì)到腎病綜合征（NephroticSyndrome,NS）在臨床實(shí)踐中的復(fù)雜性與挑戰(zhàn)性。NS以大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）、水腫和高脂血癥為主要特征，其病因多樣、病理類型復(fù)雜、治療反應(yīng)差異顯著，不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，若未及時(shí)規(guī)范診治，還可能進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD），給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。在臨床工作中，我們常遇到諸多困惑：面對(duì)表現(xiàn)為NS的患者，如何選擇合適的腎穿刺時(shí)機(jī)？不同病理類型的治療方案如何制定？激素抵抗或依賴的患者如何調(diào)整策略？這些問(wèn)題不僅需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更需要循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。在此背景下，國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)相繼發(fā)布了腎病綜合征病理診斷與治療指南，如美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）、改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)（CSN）的指南，這些指南整合了最新研究證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供了規(guī)范化、個(gè)體化的框架。引言：腎病綜合征的臨床挑戰(zhàn)與指南的價(jià)值本文將結(jié)合指南內(nèi)容與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，從病理機(jī)制、診斷流程、治療策略、特殊人群管理及預(yù)后評(píng)估五個(gè)維度，系統(tǒng)解讀腎病綜合征的病理診斷與治療要點(diǎn)，旨在幫助同行更精準(zhǔn)地把握臨床實(shí)踐中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，優(yōu)化患者管理。03腎病綜合征的病理機(jī)制與病理類型：診斷的基石核心病理機(jī)制：從足細(xì)胞損傷到蛋白尿腎病綜合征的根本病理生理基礎(chǔ)是腎小球?yàn)V過(guò)屏障（GFB）的破壞。GFB由三層結(jié)構(gòu)組成：內(nèi)皮細(xì)胞窗孔、基底膜（GBM）和足細(xì)胞（podocyte），其中足細(xì)胞作為終末分化的上皮細(xì)胞，通過(guò)足突間的裂孔隔膜（SD）構(gòu)成機(jī)械屏障和電荷屏障，是阻止蛋白尿漏出的“最后一道防線”。大量研究表明，足細(xì)胞損傷是NS蛋白尿的核心環(huán)節(jié)。損傷因素包括：1.免疫介導(dǎo)損傷：如抗足細(xì)胞抗體（如抗磷脂酶A2受體抗體抗-PLA2R在膜性腎病中的陽(yáng)性率約70-80%）、循環(huán)免疫復(fù)合物沉積，通過(guò)補(bǔ)體激活、炎癥因子釋放直接破壞足細(xì)胞結(jié)構(gòu)；2.遺傳因素：足細(xì)胞相關(guān)基因（如NPHS1、NPHS2、WT1等）突變可導(dǎo)致足細(xì)胞發(fā)育障礙或功能異常，多見(jiàn)于兒童先天性NS；核心病理機(jī)制：從足細(xì)胞損傷到蛋白尿3.代謝與環(huán)境因素：如糖尿病高血糖、肥胖相關(guān)的脂毒性、病毒感染（如HBV、HCV）等，可通過(guò)氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等途徑損傷足細(xì)胞。足細(xì)胞損傷后，足突融合、裂孔隔蛋白（如nephrin、podocin）表達(dá)下調(diào)，導(dǎo)致GBM暴露，血漿蛋白（尤其是白蛋白）大量漏出，形成低白蛋白血癥。進(jìn)而激活RAAS系統(tǒng)，水鈉潴留加重水腫；肝臟代償性合成脂蛋白增加，脂質(zhì)代謝酶活性下降，形成高脂血癥。主要病理類型及其臨床特點(diǎn)腎穿刺活檢病理檢查是NS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確病理類型、病變活動(dòng)性與慢性化程度，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。根據(jù)KDIGO指南和CSN共識(shí)，NS常見(jiàn)病理類型包括：1.微小病變腎?。∕inimalChangeDisease,MCD）-病理特點(diǎn)：光鏡下腎小球基本正常，免疫熒光陰性，電鏡下可見(jiàn)足細(xì)胞廣泛足突融合（>90%），無(wú)電子致密物沉積。-臨床特征：兒童NS中最常見(jiàn)（占70-80%），成人占10-15%；典型表現(xiàn)為大量選擇性蛋白尿、高度水腫；對(duì)激素治療敏感（兒童緩解率>90%，成人約80%），但易復(fù)發(fā)（1年內(nèi)復(fù)發(fā)率可高達(dá)60-70%）。-特殊提示：部分MCD患者可能對(duì)激素依賴或抵抗，需警惕合并局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的可能。主要病理類型及其臨床特點(diǎn)-病理特點(diǎn)：光鏡下部分腎小球（局灶）和小部分毛細(xì)血管袢（節(jié)段）出現(xiàn)系膜基質(zhì)增生、玻璃樣變或硬化，足細(xì)胞可見(jiàn)脫落；免疫熒光常呈IgM和C3沉積；電鏡下足突融合伴系膜區(qū)電子致密物。-分型意義：根據(jù)硬化部位（如尖端型、細(xì)胞型、門(mén)周型等），不同亞型對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后存在差異，如細(xì)胞型可能對(duì)激素+環(huán)磷酰胺治療更敏感。2.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FocalSegmentalGlomerulosclerosis,FSGS）-臨床特征：成人NS中常見(jiàn)（占20-35%），兒童占10-15%；分為原發(fā)性和繼發(fā)性（如肥胖、糖尿病、病毒感染等）；激素反應(yīng)較MCD差（成人緩解率約30-50%），易進(jìn)展至ESRD。主要病理類型及其臨床特點(diǎn)3.膜性腎?。∕embranousNephropathy,MN）-病理特點(diǎn)：光鏡下腎小球基底膜彌漫增厚，呈“釘突”樣改變；免疫熒光呈顆粒狀I(lǐng)gG和C3沿毛細(xì)血管壁沉積，其中抗-PLA2R陽(yáng)性率約70-80%（特發(fā)性MN），繼發(fā)性MN可見(jiàn)HBsAg、HCV抗原等沉積；電鏡下可見(jiàn)上皮下電子致密物。-臨床特征：成人NS中最常見(jiàn)（占25-40%），兒童罕見(jiàn)；多呈緩慢進(jìn)展過(guò)程，約30%患者可自發(fā)緩解，30%進(jìn)展至ESRD；血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率高（約10-20%）。-免疫機(jī)制：抗-PLA2R抗體與足細(xì)胞表面PLA2R結(jié)合，激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷和GBM增厚，是MN診斷和監(jiān)測(cè)的重要標(biāo)志物。4.系膜增生性腎小球腎炎（MesangialProliferativeGl主要病理類型及其臨床特點(diǎn)omerulonephritis,MsPGN）-病理特點(diǎn)：光鏡下系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，可伴節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞增生；免疫熒光以IgA沉積為主（IgA腎?。┗騃gG、IgM、C3沉積（非IgAMsPGN）；電鏡下系膜區(qū)電子致密物沉積。-臨床特征：在亞洲國(guó)家高發(fā)，是NS的常見(jiàn)病因之一；臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿/蛋白尿、急性腎炎綜合征或NS；對(duì)激素治療的反應(yīng)取決于系膜增生程度和免疫復(fù)合物類型。主要病理類型及其臨床特點(diǎn)其他少見(jiàn)類型1-系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（MPGN）：表現(xiàn)為“雙軌征”，常伴低補(bǔ)體血癥，進(jìn)展快，預(yù)后差；2-新月體性腎炎：伴新月體形成，提示急進(jìn)性腎炎，需強(qiáng)化免疫抑制治療；3-輕鏈沉積?。?jiǎn)慰寺∶庖咔虻鞍纵p鏈沉積于腎小球，多見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤患者。04病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)化流程：從臨床指征到多學(xué)科協(xié)作腎穿刺活檢的適應(yīng)證與禁忌證腎穿刺活檢是NS病理診斷的關(guān)鍵步驟，但并非所有NS患者均需立即活檢。KDIGO指南和CSN共識(shí)推薦：腎穿刺活檢的適應(yīng)證與禁忌證強(qiáng)烈推薦腎穿刺的情況-成人NS：無(wú)禁忌證時(shí)，建議行腎穿刺以明確病理類型（1B證據(jù)）；-快速進(jìn)展性腎炎（RPGN）：伴血尿、腎功能急劇下降時(shí)，需緊急活檢明確新月體形成（1A證據(jù)）；-兒童NS：對(duì)激素耐藥（潑尼松治療8周未緩解）、激素依賴（頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴）或出現(xiàn)激素副作用時(shí)，需活檢（1A證據(jù)）；-繼發(fā)性NS懷疑：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、病毒感染等，需活檢鑒別原發(fā)或繼發(fā)性腎損害（2B證據(jù)）。腎穿刺活檢的適應(yīng)證與禁忌證相對(duì)禁忌證與絕對(duì)禁忌證-絕對(duì)禁忌證：未控制的出血傾向（INR>1.5、PLT<50×10?/L）、孤立腎、重度高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）、精神疾病或不配合者；-相對(duì)禁忌證：腎萎縮（長(zhǎng)徑<9cm）、活動(dòng)性感染、重度肥胖（穿刺困難）、大量腹水或胸腔積液（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。腎穿刺操作規(guī)范與標(biāo)本處理規(guī)范的腎穿刺操作是保證病理診斷準(zhǔn)確性的前提。臨床實(shí)踐中，我們通常采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢，選用16G或18G穿刺針，獲取腎組織長(zhǎng)度應(yīng)≥1.5cm（含10個(gè)以上腎小球）。標(biāo)本處理需遵循“三分法”：2.免疫熒光標(biāo)本：冰凍切片，檢測(cè)IgG、IgA、IgM、C3、C1q、κ輕鏈、λ輕鏈等沉積部位和強(qiáng)度，對(duì)MN、IgA腎病等具有診斷價(jià)值；1.光鏡標(biāo)本：甲醛固定，用于HE染色、PAS染色、Masson三色染色等，觀察腎小球結(jié)構(gòu)、系膜基質(zhì)、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化程度；3.電鏡標(biāo)本：戊二醛固定，觀察超微結(jié)構(gòu)，如足突融合、電子致密物沉積位置（上皮下、內(nèi)皮下、系膜區(qū)）等，對(duì)MCD、早期MN等具有重要鑒別意義。2341病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告一份高質(zhì)量的病理報(bào)告應(yīng)包含以下核心內(nèi)容：-病理類型：如MCD、FSGS（需注明亞型）、MN等；-病變活動(dòng)性：如系膜細(xì)胞增生程度、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞浸潤(rùn)、新月體形成、核碎裂等；-慢性化程度：腎小球硬化率、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮等；-免疫熒光/電鏡特點(diǎn)：沉積物種類、部位、強(qiáng)度，特殊抗體（如抗-PLA2R）結(jié)果。例如，一份典型的MN病理報(bào)告應(yīng)描述：“光鏡：腎小球基底膜彌漫增厚，可見(jiàn)‘釘突’形成；免疫熒光：IgG（3+）、C3（2+）沿毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積；抗-PLA2R（+）；電鏡：上皮下電子致密物沉積”。鑒別診斷：原發(fā)與繼發(fā)性NS的鑒別1NS需與繼發(fā)性腎小球疾病鑒別，尤其需警惕以下情況：2-糖尿病腎?。禾悄虿∈罚?gt;5年）、糖尿病視網(wǎng)膜病變、尿蛋白以白蛋白為主（但糖尿病腎病也可表現(xiàn)為NS）；3-狼瘡性腎炎：多見(jiàn)于年輕女性，伴多系統(tǒng)受累（如關(guān)節(jié)痛、皮疹、漿膜炎），血清抗核抗體（ANA）、抗dsDNA抗體陽(yáng)性；6-肥胖相關(guān)性腎?。築MI>30kg/m2，伴胰島素抵抗，腎穿刺可見(jiàn)FSGS樣改變。5-腫瘤相關(guān)性腎?。喝缌馨土觥⒎伟┮鸬母钡鞍籽Y，需檢測(cè)血清免疫固定電泳；4-病毒感染相關(guān)性腎?。喝鏗BV-MN（血清HBsAg陽(yáng)性）、HCV相關(guān)冷球蛋白血癥；05基于病理分型的個(gè)體化治療策略：從激素到靶向治療基于病理分型的個(gè)體化治療策略：從激素到靶向治療腎病綜合征的治療目標(biāo)是：減少蛋白尿、緩解臨床癥狀、延緩腎功能進(jìn)展、減少并發(fā)癥。KDIGO指南強(qiáng)調(diào)“病理類型指導(dǎo)治療”的原則，不同病理類型的治療方案存在顯著差異。微小病變腎?。∕CD）的治療初始治療-激素治療：潑尼松（成人1mg/kg/d，兒童2mg/kg/d，最大劑量60mg/d），晨起頓服，治療8周后有效者逐漸減量（每2-4周減5-10mg），總療程6個(gè)月（成人）或12個(gè)月（兒童）。-療效判斷：治療2周后尿蛋白減少≥50%，提示激素敏感；8周完全緩解（尿蛋白<0.3g/d）為激素有效。微小病變腎?。∕CD）的治療復(fù)發(fā)與難治性MCD的治療-頻繁復(fù)發(fā)（1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次或6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次）：可考慮激素隔日療法（0.5-1mg/kg/隔日），或加用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI，如他克莫司，血藥濃度維持5-10ng/ml）；-激素依賴（激素減量過(guò)程中復(fù)發(fā)或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)）：首選CNI或嗎替麥考酚酯（MMF，1-2g/d）；-激素抵抗（激素治療8周未緩解）：需排除FSGS、感染（如TB）、依從性差等因素，可改用CNI或利妥昔單抗（RTX，375mg/m2/周，共4次）。微小病變腎?。∕CD）的治療支持治療-利尿消腫：對(duì)于嚴(yán)重水腫（如胸水、腹水），可使用袢利尿劑（呋塞米20-40mg/d），但需注意避免過(guò)度利尿?qū)е卵萘坎蛔悖?抗凝治療：當(dāng)血漿白蛋白<20g/L時(shí)，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，推薦低分子肝素（如依諾肝素4000IU/d，皮下注射）預(yù)防性抗凝；-降脂治療：他汀類藥物（如阿托伐他汀20-40mg/d），但需注意監(jiān)測(cè)肝功能。局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的治療初始治療-激素治療：潑尼松1mg/kg/d，治療16周后評(píng)估療效；有效者逐漸減量，總療程6-12個(gè)月；-CNI聯(lián)合激素：對(duì)于激素抵抗或高?；颊撸ㄈ绱罅康鞍啄?、腎功能不全），可聯(lián)合他克莫司（0.05-0.1mg/kg/d，血藥濃度3-8ng/ml）或環(huán)孢素（3-5mg/kg/d，血藥濃度100-200ng/ml）。局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的治療難治性FSGS的治療-RTX：對(duì)于CNI不耐受或無(wú)效者，RTX可有效清除循環(huán)中致病性因子（如通透性因子），有效率約40-60%；-ACTH：人工合促腎上腺皮質(zhì)激素（80IU，每周2次），可刺激內(nèi)源性皮質(zhì)醇分泌，對(duì)部分激素抵抗患者有效；-新型靶向藥物：如阿托伐他?。ㄗ慵?xì)胞保護(hù)作用）、Sparsentan（血管緊張素受體/內(nèi)皮素受體雙重拮抗劑），正在臨床試驗(yàn)中顯示良好前景。局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）的治療并發(fā)癥管理-腎病綜合征并發(fā)癥：同MCD，重點(diǎn)關(guān)注血栓栓塞、急性腎損傷（AKI）的預(yù)防；-腎功能進(jìn)展監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血肌酐、eGFR，腎小球硬化率>50%者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需強(qiáng)化治療。膜性腎?。∕N）的治療保守治療vs免疫抑制治療-低風(fēng)險(xiǎn)患者（尿蛋白<4g/d、eGFR>60ml/min/1.73m2、無(wú)高血壓/血尿）：建議保守治療（ACEI/ARB、降壓、降脂），監(jiān)測(cè)6個(gè)月；-高風(fēng)險(xiǎn)患者（尿蛋白>8g/d、eGFR下降>30%、持續(xù)高血壓/血尿）：?jiǎn)?dòng)免疫抑制治療。膜性腎?。∕N）的治療免疫抑制方案-激素+烷化劑：潑尼松0.5mg/kg/d（隔日）+環(huán)磷酰胺（CTX，1.5-2mg/kg/d，口服）或CTX（每月靜脈沖擊0.5-1.0g/m2×6個(gè)月），有效率約70-80%；-激素+CNIs：他克莫司或環(huán)孢素聯(lián)合小劑量激素，適用于老年患者或CTX不耐受者；-RTX+激素：RTX（375mg/m2/周×4次）聯(lián)合小劑量潑尼松，適用于抗-PLA2R陽(yáng)性患者，有效率約80%，且復(fù)發(fā)率低；-新型靶向藥物：B細(xì)胞靶向治療（RTX）、補(bǔ)體抑制劑（如C5抑制劑）在難治性MN中顯示出良好療效。膜性腎?。∕N）的治療抗-PLA2R抗體的監(jiān)測(cè)抗-PLA2R抗體水平是MN治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)的重要標(biāo)志物：-治療后抗體滴度下降提示治療有效；-抗體轉(zhuǎn)陰后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（<10%）；-復(fù)發(fā)時(shí)抗體滴度常先于尿蛋白升高，可作為早期預(yù)警指標(biāo)。其他病理類型的治療-系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）：IgA腎病以ACEI/ARB降低尿蛋白為主，伴新月體形成時(shí)需激素+CTX治療；非IgAMsPGN可根據(jù)病理嚴(yán)重程度選擇激素或CNI；01-新月體性腎炎：強(qiáng)化血漿置換（PEX）或免疫吸附聯(lián)合甲潑尼龍沖擊（0.5-1.0g/d×3天）+CTX（0.6-1.0g/月×6個(gè)月）；02-輕鏈沉積病：治療原發(fā)?。ㄈ缍喟l(fā)性骨髓瘤，需化療或自體干細(xì)胞移植），同時(shí)聯(lián)合血漿置換清除輕鏈。0306特殊人群腎病綜合征的管理：個(gè)體化治療的精細(xì)考量?jī)和I病綜合征A-病理特點(diǎn)：以MCD為主（70-80%），F(xiàn)SGS次之（10-15%）；B-治療特點(diǎn)：激素敏感率高，但復(fù)發(fā)率高；頻繁復(fù)發(fā)者需警惕激素依賴，可選用CNI或RTX；C-生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期使用激素可能影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，需定期評(píng)估骨密度、生長(zhǎng)速度，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。老年腎病綜合征21-病因特點(diǎn)：繼發(fā)性NS（如糖尿病腎病、腫瘤相關(guān)性腎?。┍壤?，藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)增加；-并發(fā)癥預(yù)防：老年人易出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。-治療策略：優(yōu)先選擇低毒性方案（如小劑量激素+MMF），避免過(guò)度免疫抑制；腎功能不全者需調(diào)整藥物劑量（如CNI、ACEI/ARB）；3妊娠合并腎病綜合征-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：妊娠可加重NS病情，NS（如重度蛋白尿、低白蛋白血癥）也可增加母嬰并發(fā)癥（如早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限）；01-治療原則：避免致畸藥物（如CTX、ACEI/ARB），首選潑尼松（胎盤(pán)通過(guò)率低）和肝素；密切監(jiān)測(cè)腎功能、血壓和胎兒狀況；02-終止妊娠指征：腎功能急劇惡化、難治性高血壓、重度子癇前期。03合并慢性腎臟病的NS患者-腎功能保護(hù)：優(yōu)先選擇腎臟排泄少的藥物（如MMF替代CTX），避免腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；-透析時(shí)機(jī)：當(dāng)eGFR<15ml/min/1.73m2或出現(xiàn)難治性水腫、電解質(zhì)紊亂時(shí)，需啟動(dòng)腎臟替代治療（透析或腎移植）。07預(yù)后評(píng)估與長(zhǎng)期管理：從緩解到全程關(guān)懷預(yù)后的關(guān)鍵影響因素腎病綜合征的預(yù)后取決于病理類型、治療反應(yīng)、并發(fā)癥及慢性化程度：-病理類型：MCD預(yù)后最好（10年生存率>90%），F(xiàn)SGS次之（10年生存率約50-70%），MN和MPGN預(yù)后較差（10年ESRD風(fēng)險(xiǎn)約20-40%）；-治療反應(yīng)：激素敏感者預(yù)后顯著優(yōu)于激素抵抗者；-慢性化程度：腎小球硬化率>50%、間質(zhì)纖維化>30%者進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；-并發(fā)癥：反復(fù)感染、血栓栓塞、AKI可顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期管