年醫(yī)院診費(fèi)延期還款合同協(xié)議書范本引言本合同協(xié)議書（以下簡(jiǎn)稱“本合同”）由以下雙方于【具體年份】年【具體月份】月【具體日期】日在【具體城市】市【具體區(qū)/縣】（以下簡(jiǎn)稱“簽約地”）自愿簽署：甲方（債權(quán)人）：【醫(yī)院全稱】法定代表人/負(fù)責(zé)人：【法定代表人/負(fù)責(zé)人姓名】地址：【醫(yī)院詳細(xì)地址】聯(lián)系電話：【醫(yī)院聯(lián)系電話】乙方（債務(wù)人）：【患者姓名】（以下簡(jiǎn)稱“患者”），身份證號(hào)：【患者身份證號(hào)碼】聯(lián)系地址：【患者聯(lián)系地址】聯(lián)系電話：【患者聯(lián)系電話】（若乙方為未成年人或無完全民事行為能力人，應(yīng)增加監(jiān)護(hù)人信息：監(jiān)護(hù)人：【監(jiān)護(hù)人姓名】，與乙方關(guān)系：【父子/母子等】，身份證號(hào)：【監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)碼】，聯(lián)系電話：【監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話】）鑒于乙方因【簡(jiǎn)述病情，如：突發(fā)疾病/意外受傷等】于【就診起始日期】至【就診結(jié)束日期】期間在甲方處接受診療服務(wù)，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣【阿拉伯?dāng)?shù)字】元（大寫：人民幣【中文大寫數(shù)字】元整）。截至本合同簽署日，乙方尚欠甲方上述醫(yī)療費(fèi)用中的人民幣【阿拉伯?dāng)?shù)字】元（大寫：人民幣【中文大寫數(shù)字】元整）未能按期支付。為妥善解決上述欠款事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成一致意見，特簽訂本合同，以資共同遵守。第一條欠款事由及金額確認(rèn)1.1乙方確認(rèn)，截至本合同簽署日，尚欠甲方診費(fèi)（包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等，具體以甲方開具的費(fèi)用清單及相關(guān)憑證為準(zhǔn)）共計(jì)人民幣【阿拉伯?dāng)?shù)字】元（大寫：人民幣【中文大寫數(shù)字】元整）。此金額為雙方核對(duì)無誤的最終欠款金額，乙方對(duì)此不持任何異議。1.2甲方已向乙方提供了上述醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用明細(xì)及憑證，乙方已核對(duì)并確認(rèn)。第二條還款延期期限2.1雙方同意，將上述第一條確認(rèn)的欠款的原定還款期限延長至【具體年份】年【具體月份】月【具體日期】日（以下簡(jiǎn)稱“延期還款日”）。2.2本合同項(xiàng)下的延期還款期限自本合同生效之日起計(jì)算。第三條延期還款期間的利息及費(fèi)用3.1經(jīng)雙方協(xié)商，對(duì)于上述延期還款的欠款，甲方同意【選擇以下一種方式，或根據(jù)實(shí)際情況修改】：（□方式一：免息）在延期還款期限內(nèi)，甲方不向乙方收取延期還款利息。（□方式二：計(jì)息）在延期還款期限內(nèi)，甲方同意按【年利率百分比】%（大寫：百分之【中文大寫數(shù)字】）的利率向乙方收取延期還款利息。利息計(jì)算基數(shù)為上述第一條確認(rèn)的欠款本金，計(jì)息期間自本合同簽署日起至乙方實(shí)際全額清償欠款之日止。利息計(jì)算公式為：利息=欠款本金×年利率×實(shí)際借款天數(shù)/365（或360，根據(jù)雙方約定選擇）。3.2除本合同另有約定外，甲方不得再向乙方收取本合同約定以外的任何其他費(fèi)用，但因乙方未按本合同約定履行還款義務(wù)而產(chǎn)生的費(fèi)用除外（詳見第六條）。第四條還款方式及還款計(jì)劃4.1乙方應(yīng)在本合同第二條約定的延期還款日（含當(dāng)日）前，以以下第【具體數(shù)字】種方式將全部欠款（及按約定應(yīng)支付的利息，如有）一次性支付給甲方：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行轉(zhuǎn)賬至甲方指定賬戶：開戶名：【醫(yī)院賬戶名稱】開戶行：【銀行名稱及支行】賬號(hào)：【銀行賬號(hào)】（3）甲方認(rèn)可的其他支付方式：【具體說明】4.2若雙方約定分期還款，則還款計(jì)劃如下（可另附頁作為本合同附件）：第一期：應(yīng)于【年】月【日】前支付人民幣【金額】元；第二期：應(yīng)于【年】月【日】前支付人民幣【金額】元；（以此類推，直至全部款項(xiàng)還清）4.3乙方每次還款時(shí)，應(yīng)提前通知甲方，并保留好相關(guān)付款憑證。甲方在收到乙方還款后，應(yīng)向乙方出具收款憑證。第五條雙方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)依照本合同約定按時(shí)足額收取乙方償還的欠款及相關(guān)利息（如有）。（2）應(yīng)按照本合同約定，為乙方提供必要的賬務(wù)核對(duì)和咨詢服務(wù)。（3）在乙方按本合同約定足額清償全部款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具欠款結(jié)清證明。（4）甲方變更收款賬戶或聯(lián)系方式的，應(yīng)至少提前【天數(shù)】日書面通知乙方，否則因此造成乙方還款延誤的，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任。5.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)要求甲方按照本合同約定提供收款憑證及欠款結(jié)清證明。（2）應(yīng)按照本合同約定的期限和方式足額償還欠款及相關(guān)利息（如有）。（3）乙方聯(lián)系方式（包括通訊地址、電話等）發(fā)生變更的，應(yīng)至少提前【天數(shù)】日書面通知甲方，否則甲方按原聯(lián)系方式發(fā)出的通知仍視為有效送達(dá)，因此產(chǎn)生的不利后果由乙方自行承擔(dān)。（4）乙方應(yīng)保證向甲方提供的個(gè)人信息及聯(lián)系方式真實(shí)、有效。第六條違約責(zé)任6.1若乙方未按照本合同第四條約定的還款期限足額償還當(dāng)期款項(xiàng)或全部款項(xiàng)，則視為乙方違約。6.2乙方違約的，甲方有權(quán)采取以下一種或多種措施：（1）自逾期之日起，乙方應(yīng)按未償還總金額的【萬分之幾】/日向甲方支付逾期付款違約金，直至全部款項(xiàng)清償完畢之日止。（2）要求乙方立即一次性償還全部剩余欠款、利息（如有）及已產(chǎn)生的違約金。（3）甲方有權(quán)通過包括但不限于電話、函件、上門等方式進(jìn)行催收，因此產(chǎn)生的合理費(fèi)用（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)、公告費(fèi)、差旅費(fèi)等）由乙方承擔(dān)。（4）甲方保留將乙方逾期還款信息向相關(guān)信用信息平臺(tái)報(bào)送的權(quán)利，由此可能對(duì)乙方信用記錄造成的影響，由乙方自行承擔(dān)。6.3若因甲方原因（如提供的收款賬戶信息錯(cuò)誤等）導(dǎo)致乙方無法按時(shí)支付款項(xiàng)的，乙方不承擔(dān)違約責(zé)任，且還款期限相應(yīng)順延。第七條合同的變更、解除與終止7.1對(duì)本合同的任何修改或補(bǔ)充，均須由雙方協(xié)商一致并簽署書面文件后方能生效。7.2除本合同另有約定外，任何一方單方解除本合同，應(yīng)提前【天數(shù)】日書面通知對(duì)方，并承擔(dān)由此給對(duì)方造成的實(shí)際損失。7.3本合同自乙方足額清償全部欠款、利息（如有）及其他應(yīng)付費(fèi)用（如有）之日起自動(dòng)終止。第八條爭(zhēng)議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條其他約定9.1本合同構(gòu)成雙方關(guān)于本合同項(xiàng)下欠款事宜的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達(dá)成的任何口頭或書面協(xié)議、諒解或安排。9.2本合同附件（如有《還款計(jì)劃表》、《費(fèi)用清單》等）為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。9.3本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決，并可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。9.4本合同一式【份數(shù)】份，甲方執(zhí)【份數(shù)】份，乙方執(zhí)【份數(shù)】份（若有監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人亦執(zhí)一份），具有同等法律效力，自雙方（及監(jiān)護(hù)人，如有）簽字或蓋章之日起生效。（以下無正文，為簽署頁）甲方（蓋章）：【醫(yī)院公章】法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：____________________日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________（若有監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人簽字：____________________）日期：______年____月____日重要提示：1.本合同為