呼吸科病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)模板病歷作為醫(yī)療活動的原始記錄，是臨床診斷、治療決策、醫(yī)療質(zhì)量評估及醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的重要依據(jù)。呼吸科疾病種類繁多，病情變化迅速，癥狀體征具有一定的特殊性和復(fù)雜性，因此，一份規(guī)范、詳實、準(zhǔn)確的呼吸科病歷對于保障醫(yī)療安全、提升診療水平至關(guān)重要。本文旨在提供一份呼吸科病歷書寫的標(biāo)準(zhǔn)模板與規(guī)范要點，以期為臨床實踐提供參考。一、病歷書寫的核心構(gòu)成與規(guī)范要點一份完整的呼吸科住院病歷通常包含以下核心部分，各部分的書寫均有其特定要求與側(cè)重點。（一）入院記錄入院記錄是對患者入院時情況的全面概括，要求在患者入院后24小時內(nèi)完成（危重患者應(yīng)即時完成）。1.一般項目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、現(xiàn)住址、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。務(wù)必準(zhǔn)確無誤，其中年齡應(yīng)具體到歲，新生兒需注明日齡或月齡。2.主訴：是促使患者本次入院就醫(yī)的最主要、最明顯的癥狀（或體征）及其持續(xù)時間。應(yīng)高度概括、簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個字，能體現(xiàn)疾病的急緩與主要特征。例如：“咳嗽咳痰伴發(fā)熱5天，加重伴呼吸困難1天”。3.現(xiàn)病史：是入院記錄的核心部分，應(yīng)詳細(xì)記錄患者從發(fā)病到入院前的全部過程。需圍繞主訴展開，按時間順序描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診治經(jīng)過及目前情況。*起病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、可能的誘因或原因。*主要癥狀特點：詳細(xì)描述各癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、緩解或加劇因素。對于呼吸科患者，尤其要重點描述：*咳嗽：性質(zhì)（干咳、濕咳、刺激性嗆咳）、程度（輕、中、重）、發(fā)生時間（晨起、夜間、與體位關(guān)系）。*咳痰：痰量（少量、中等量、大量）、顏色（白色泡沫樣、黃膿痰、黃綠色痰、鐵銹色痰、粉紅色泡沫痰、血痰、黑痰）、性狀（黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性、泡沫狀）、氣味（有無特殊臭味），以及咳痰與體位、時間的關(guān)系。*呼吸困難：性質(zhì)（吸氣性、呼氣性、混合性）、程度（靜息時、活動后，能耐受的活動量）、發(fā)生時間、有無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。*咯血：量（痰中帶血、少量、中等量、大量）、顏色（鮮紅、暗紅）、性狀（血絲、血塊），有無誘因及伴隨癥狀。*胸痛：部位、性質(zhì)（隱痛、鈍痛、刺痛、壓榨痛）、程度、放射痛、持續(xù)時間、誘發(fā)及緩解因素，與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系。*發(fā)熱：熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱）、熱度、持續(xù)時間、有無寒戰(zhàn)。*病情發(fā)展與演變：癥狀的加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀的情況，以及其發(fā)生的時間、原因和伴隨表現(xiàn)。*伴隨癥狀：記錄與主要癥狀相關(guān)的其他癥狀，有助于鑒別診斷。如有無乏力、盜汗、消瘦、食欲改變、惡心嘔吐、胸痛、心悸等。*診治經(jīng)過：入院前在院外接受的檢查（包括檢查項目、時間、地點及主要結(jié)果）、診斷、治療措施（藥物名稱、劑量、用法、療程、療效），以及有無不良反應(yīng)。*目前情況：入院時患者的主要癥狀、一般狀況、精神、食欲、睡眠、大小便、體重變化等。4.既往史：記錄患者過去的健康狀況和疾病史。*平素健康狀況。*既往患病史：按時間順序記錄，包括各種傳染病、外傷手術(shù)史、輸血史、過敏史（藥物、食物及其他過敏原，注明過敏反應(yīng)表現(xiàn)）。尤其注意與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的疾病史，如慢性支氣管炎、哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴張、高血壓、心臟病、糖尿病等。*預(yù)防接種史。5.個人史：*出生地及長期居住地，有無疫區(qū)、疫水接觸史。*生活習(xí)慣：吸煙史（吸煙年限、每日支數(shù)、戒煙時間）、飲酒史（種類、量、年限），有無特殊飲食偏好。*職業(yè)及工作環(huán)境：有無粉塵、有毒有害氣體接觸史，工作年限，防護(hù)措施。*有無冶游史、毒品接觸史。6.婚育史：婚姻狀況，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況。女性患者記錄月經(jīng)史（初潮年齡、周期、經(jīng)期、末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年齡）、生育史（孕產(chǎn)胎次，有無難產(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)史）。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳病史、傳染病史，尤其注意有無結(jié)核病等呼吸系統(tǒng)傳染病家族史。（二）體格檢查按系統(tǒng)順序全面、細(xì)致地進(jìn)行。重點突出呼吸系統(tǒng)及相關(guān)系統(tǒng)的檢查。1.一般情況：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO?，呼吸科患者尤為重要）。發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、面容與表情、步態(tài)。2.皮膚黏膜：色澤（有無發(fā)紺、蒼白、黃染），彈性，有無皮疹、出血點、蜘蛛痣、水腫，淺表淋巴結(jié)（尤其頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)）有無腫大（大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、壓痛）。3.頭部及其器官：眼瞼有無水腫，結(jié)膜有無充血、蒼白，鞏膜有無黃染，瞳孔大小、對光反射。耳鼻咽喉有無異常分泌物、出血、壓痛，扁桃體有無腫大。4.頸部：柔軟度，有無抵抗，頸靜脈充盈情況（有無怒張），氣管位置（居中或偏移），甲狀腺有無腫大。5.胸部：*胸廓：形態(tài)（正常、桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸），有無畸形、局部隆起或凹陷，肋間隙（增寬、變窄）。呼吸動度（兩側(cè)是否對稱，增強或減弱）。*肺臟：*視診：呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難（吸氣性三凹征、呼氣性延長）。*觸診：胸廓擴張度（兩側(cè)對比），語音震顫（兩側(cè)對比，增強或減弱），有無胸膜摩擦感。*叩診：叩診音（清音、過清音、鼓音、濁音、實音），肺下界及其移動度。*聽診：呼吸音（性質(zhì)、強度：肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音，有無增強、減弱或消失），啰音（干性啰音：鼾音、哨笛音；濕性啰音：大、中、小水泡音，捻發(fā)音，描述其部位、范圍、性質(zhì)、出現(xiàn)時期及與體位、咳嗽的關(guān)系），語音共振（增強或減弱），有無胸膜摩擦音。*心臟：（按心血管系統(tǒng)檢查規(guī)范進(jìn)行，注意有無心臟擴大、心律失常、雜音等，與肺部疾病鑒別或評估心肺功能狀態(tài)）。*血管：有無脈搏短絀、奇脈等。6.腹部：（按消化系統(tǒng)檢查規(guī)范進(jìn)行）。7.肛門直腸及外生殖器：根據(jù)病情需要決定是否檢查。8.脊柱四肢：脊柱有無畸形、壓痛，四肢有無水腫、畸形，關(guān)節(jié)有無紅腫、壓痛，活動度，有無杵狀指（趾）。9.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（淺反射、深反射），病理反射，腦膜刺激征。（三）輔助檢查記錄患者入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果。應(yīng)注明檢查日期、地點及項目名稱。*實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染標(biāo)志物（如CRP、PCT）、動脈血氣分析（呼吸衰竭、呼吸困難患者必備）、痰涂片及培養(yǎng)（細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌）等。*影像學(xué)檢查：胸部X線片、胸部CT（平掃、增強）、MRI等，需描述主要發(fā)現(xiàn)。*肺功能檢查：（根據(jù)病情需要，如COPD、哮喘診斷與評估）。*其他：如心電圖、超聲檢查等。（四）初步診斷根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，綜合分析后作出的診斷。按主次順序排列，主要診斷在前，并發(fā)癥、合并癥隨后。診斷應(yīng)規(guī)范，使用公認(rèn)的疾病名稱。例如：1.社區(qū)獲得性肺炎（重癥）2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期3.Ⅱ型呼吸衰竭4.高血壓病2級（很高危組）（五）診斷依據(jù)列出支持初步診斷的主要病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。（六）鑒別診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，與那些癥狀相似或容易混淆的疾病進(jìn)行鑒別。簡要說明鑒別要點和依據(jù)。例如，肺炎應(yīng)與肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫等鑒別。（七）診療計劃根據(jù)初步診斷，制定具體的檢查和治療方案。1.進(jìn)一步檢查：為明確診斷、評估病情嚴(yán)重程度及指導(dǎo)治療所需進(jìn)行的檢查項目。如：痰培養(yǎng)+藥敏試驗、血培養(yǎng)、胸部CT平掃、纖維支氣管鏡檢查等。2.治療原則與措施：*一般治療：臥床休息、吸氧（注明吸氧方式及流量）、心電監(jiān)護(hù)、飲食、對癥支持（如止咳、化痰、平喘）。*病因治療：如抗感染（抗生素的選擇、劑量、用法、療程）、抗病毒、抗結(jié)核、抗腫瘤等。*并發(fā)癥防治。*病情監(jiān)測：生命體征、SpO?、癥狀變化、實驗室指標(biāo)復(fù)查等。*健康教育。二、病程記錄書寫要點病程記錄是對患者住院期間診療過程的連續(xù)性記錄，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。1.首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。2.日常病程記錄：根據(jù)病情和醫(yī)囑要求及時記錄。病?；颊唠S時記錄，每天至少1次；病重患者至少每2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少每3天記錄1次。記錄內(nèi)容包括患者主訴、病情變化、體征變化、輔助檢查結(jié)果分析、診療措施、療效觀察、上級醫(yī)師查房意見執(zhí)行情況等。3.上級醫(yī)師查房記錄：應(yīng)詳細(xì)記錄上級醫(yī)師對病情的分析、診斷意見、鑒別診斷思路及診療方案的調(diào)整。4.疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄等：均需按相關(guān)規(guī)范要求書寫。三、病歷書寫的通用原則與注意事項1.真實性：病歷內(nèi)容必須真實可靠，如實反映病情和診療經(jīng)過，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改。2.完整性：各項記錄齊全，內(nèi)容詳盡，不遺漏重要信息。3.規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（手寫時），語句通順，標(biāo)點正確，無錯別字。采用國家標(biāo)準(zhǔn)計量單位。4.及時性：嚴(yán)格按照規(guī)定時間完成各項記錄，不得拖延。5.邏輯性：病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療之間應(yīng)有內(nèi)在邏輯聯(lián)系。6.保密性：尊重患者隱私，不得泄露患者個人信息和病