衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編第一章總則1.1醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院生存與發(fā)展的根基，是群眾獲得安全、有效、方便、價(jià)廉服務(wù)的前提。本制度以《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》為立法依據(jù)，結(jié)合縣域緊密型醫(yī)共體績(jī)效考核指標(biāo)，覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥事、院感、康復(fù)、轉(zhuǎn)診、信息、績(jī)效、投訴十大模塊，形成“制度—流程—評(píng)價(jià)—改進(jìn)”閉環(huán)。1.2適用范圍：臨床科室、公共衛(wèi)生科、口腔科、中醫(yī)館、康復(fù)理療區(qū)、放射超聲心電、檢驗(yàn)病理、藥劑科、消毒供應(yīng)室、120急救站、行政后勤。1.3質(zhì)量目標(biāo)：年度內(nèi)無責(zé)任性一級(jí)以上醫(yī)療事故；住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDDs；手術(shù)部位感染率≤1.5%；門診病歷甲級(jí)率≥95%；處方合格率≥98%；患者滿意度≥90%；職工對(duì)質(zhì)量管理制度知曉率100%。第二章組織與職責(zé)2.1院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“質(zhì)委會(huì)”）主任委員由院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員由分管醫(yī)療副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、院感科科長(zhǎng)擔(dān)任，委員覆蓋各科室負(fù)責(zé)人及兩名職工代表。每季度召開一次專題會(huì)議，遇重大事件可臨時(shí)召集。職責(zé)：審定年度質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃；審批高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)目錄；對(duì)醫(yī)療安全事件進(jìn)行根因分析；對(duì)科室質(zhì)量考核結(jié)果行使“一票否決”。2.2質(zhì)量管理科（簡(jiǎn)稱“質(zhì)管科”）編制3人，專職負(fù)責(zé)日常督導(dǎo)、數(shù)據(jù)收集、培訓(xùn)考核、文件控制。質(zhì)管科主任列席院長(zhǎng)辦公會(huì)，對(duì)質(zhì)量指標(biāo)未完成科室有約談權(quán)。2.3科室質(zhì)量與安全管理小組（簡(jiǎn)稱“科室質(zhì)控組”）組長(zhǎng)由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，設(shè)質(zhì)控員1名、院感聯(lián)絡(luò)員1名、數(shù)據(jù)員1名。每月召開一次質(zhì)控例會(huì)，運(yùn)用PDCA、品管圈、FMEA等工具，完成“三個(gè)一”：一份月度質(zhì)量通報(bào)、一項(xiàng)重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目、一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2.4崗位人員職責(zé)醫(yī)師：對(duì)診療方案、病歷記錄、合理用藥、手術(shù)安全、患者溝通負(fù)主體責(zé)任；護(hù)士：對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行、病情觀察、護(hù)理文書、院感防控措施負(fù)直接責(zé)任；醫(yī)技人員：對(duì)檢查檢驗(yàn)前、中、后質(zhì)量控制及危急值報(bào)告負(fù)技術(shù)責(zé)任；藥師：對(duì)處方審核、用藥教育、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)負(fù)藥學(xué)責(zé)任；后勤：對(duì)醫(yī)療廢物、環(huán)境清潔、設(shè)備維保負(fù)保障責(zé)任。第三章質(zhì)量管理制度3.1院、科、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量責(zé)任制院長(zhǎng)與縣衛(wèi)健局簽訂《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)責(zé)任書》；分管院長(zhǎng)與科室負(fù)責(zé)人簽訂《科室質(zhì)量目標(biāo)責(zé)任書》；科室負(fù)責(zé)人與每位職工簽訂《崗位質(zhì)量承諾書》，層層分解到門診人次、住院例數(shù)、藥占比、抗菌藥物使用強(qiáng)度、病歷甲級(jí)率等18項(xiàng)核心指標(biāo)。3.2質(zhì)量考核與績(jī)效掛鉤辦法建立“質(zhì)量系數(shù)”概念：質(zhì)量系數(shù)＝（月度質(zhì)量考核得分/100）×0.4＋（患者滿意度/100）×0.3＋（縣質(zhì)控中心飛行檢查得分/100）×0.3。系數(shù)＜0.8的科室扣減當(dāng)月績(jī)效15%，系數(shù)＞1.1的科室獎(jiǎng)勵(lì)10%。個(gè)人績(jī)效再按系數(shù)二次分配，拉開差距不超過30%。3.3醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度清單首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、查對(duì)制度、危急值報(bào)告制度、信息安全管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度、患者身份識(shí)別制度、臨床用血“雙人雙簽”制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)院感染報(bào)告制度、職業(yè)暴露處置制度、患者權(quán)益保護(hù)制度、投訴管理制度、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度、放射防護(hù)管理制度、生物安全管理制度、突發(fā)事件應(yīng)急制度。以上30項(xiàng)制度單列成冊(cè)，編號(hào)YYZL-ZD-01至YYZL-ZD-30，每年12月由質(zhì)管科組織“回頭看”修訂。第四章臨床診療質(zhì)量控制4.1門診質(zhì)量控制4.1.1掛號(hào)分診臺(tái)使用“五色風(fēng)險(xiǎn)卡”：紅卡為急危重癥、橙卡為65歲以上或6歲以下、黃卡為孕產(chǎn)婦、綠卡為普通患者、藍(lán)卡為復(fù)診慢病。分診護(hù)士2分鐘內(nèi)完成分級(jí)，電子叫號(hào)系統(tǒng)優(yōu)先叫紅卡。4.1.2門診病歷“三符合”抽查：診斷與主訴相符、檢查與診斷相符、用藥與診斷相符。質(zhì)管科每月隨機(jī)抽取200份病歷，缺陷項(xiàng)≥2項(xiàng)即判定乙級(jí)，≥4項(xiàng)判定丙級(jí)。4.1.3門診處方點(diǎn)評(píng)：藥師每日對(duì)前日20%處方進(jìn)行初篩，重點(diǎn)抽查抗菌藥物、注射劑、激素、兒科處方。出現(xiàn)“兩超兩無”（超劑量、超療程、無指征、無簽字）即判定不合格，每月通報(bào)前10名不合格醫(yī)師。4.2住院質(zhì)量控制4.2.1入院評(píng)估：責(zé)任護(hù)士2小時(shí)內(nèi)完成《入院護(hù)理評(píng)估單》，Barthel指數(shù)≤40分或Braden評(píng)分≤12分者24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部備案。4.2.2三級(jí)查房：住院醫(yī)師每日2次、主治醫(yī)師每周2次、副主任醫(yī)師每周1次、科主任每月1次。查房記錄須體現(xiàn)“五個(gè)明確”：診斷明確、治療明確、檢查明確、護(hù)理明確、康復(fù)明確。4.2.3臨床路徑管理：對(duì)腹股溝疝、剖宮產(chǎn)、肺炎、糖尿病、高血壓、腦梗死6個(gè)病種實(shí)施路徑管理，入徑率≥70%，變異率≤15%，平均住院日較基線縮短0.8天。4.2.4手術(shù)質(zhì)量安全：建立“手術(shù)安全三方核查表”，麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離室前三次核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方簽字；手術(shù)部位標(biāo)識(shí)率100%；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（NNIS）≥2分病例須術(shù)前討論；I類切口預(yù)防用藥率≤30%，用藥時(shí)間≤24小時(shí)。4.3檢驗(yàn)檢查質(zhì)量控制4.3.1室內(nèi)質(zhì)控：檢驗(yàn)科每日做高、中、低三水平質(zhì)控，CV值符合CLIA’88要求；失控時(shí)啟動(dòng)“一二三四”處置：立即停發(fā)報(bào)告、1小時(shí)內(nèi)糾正、2小時(shí)內(nèi)復(fù)測(cè)、3小時(shí)內(nèi)完成記錄、4小時(shí)內(nèi)通報(bào)臨床。4.3.2室間質(zhì)評(píng)：參加省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)，成績(jī)低于80分的項(xiàng)目須啟動(dòng)根本原因分析（RCA）。4.3.3影像質(zhì)控：放射科每月抽取10%病例進(jìn)行雙盲復(fù)閱，診斷符合率≥95%；超聲科留存陽性圖像100%，陰性圖像30%，保存15天。第五章護(hù)理質(zhì)量管理制度5.1護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)12項(xiàng)：跌倒發(fā)生率≤0.1‰、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率≤0.02‰、給藥錯(cuò)誤發(fā)生率≤0.01‰、留置導(dǎo)尿相關(guān)感染率≤2‰、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率≤1‰、輸液外滲率≤0.5%、危重患者護(hù)理記錄合格率≥98%、患者身份識(shí)別正確率100%、急救物品完好率100%、腕帶佩戴率100%、患者健康教育覆蓋率≥95%、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。5.2護(hù)理文書“三單”管理：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單實(shí)行“日查、周評(píng)、月匯總”。質(zhì)管科每日下科室抽查10份，缺陷分為A類（影響診療安全）、B類（影響法律舉證）、C類（書寫不規(guī)范），A類缺陷扣50元/份，B類30元/份，C類10元/份。5.3護(hù)理不良事件“無責(zé)上報(bào)”：建立護(hù)理安全（不良）事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)平臺(tái)，Ⅲ級(jí)以上事件24小時(shí)內(nèi)上報(bào)，Ⅳ級(jí)事件72小時(shí)內(nèi)上報(bào)。對(duì)主動(dòng)上報(bào)且整改到位者免除個(gè)人處罰，對(duì)瞞報(bào)遲報(bào)者加倍處罰。第六章醫(yī)院感染控制制度6.1組織體系：院感科配備專職人員2名，每250張床位配1名，科室設(shè)感控聯(lián)絡(luò)員1名。6.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤3%，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率≤5‰，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率≤3‰，手術(shù)部位感染率≤1.5%，手衛(wèi)生依從率≥90%，手衛(wèi)生正確率≥95%，環(huán)境表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5CFU/cm2，滅菌物品合格率100%。6.3消毒隔離：嚴(yán)格執(zhí)行“三區(qū)兩通道”，治療室、處置室、換藥室每日紫外線消毒2次，每次60分鐘；止血帶、體溫計(jì)、濕化瓶“一人一用一消毒”；連續(xù)使用氧氣濕化瓶24小時(shí)更換。6.4醫(yī)療廢物：執(zhí)行“小箱進(jìn)大箱、大箱進(jìn)暫存間、暫存間進(jìn)處置中心”三級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)；暫存間溫度≤20℃，時(shí)間≤48小時(shí)；稱重記錄雙人簽字，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳縣級(jí)平臺(tái)。6.5職業(yè)暴露：建立“一擠二沖三消毒四報(bào)告五評(píng)估”流程，暴露源HIV、HBV、HCV、梅毒螺旋體30分鐘內(nèi)抽血送檢，24小時(shí)內(nèi)預(yù)防用藥，3個(gè)月、6個(gè)月隨訪。第七章藥事管理與合理用藥7.1藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“藥委會(huì)”）每季度審議新藥引進(jìn)、淘汰、重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。7.2抗菌藥物分級(jí)：非限制、限制、特殊使用三級(jí)，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核后授予相應(yīng)處方權(quán)，特殊使用級(jí)須副主任醫(yī)師以上審批。7.3處方前置審核：門診處方100%系統(tǒng)預(yù)審，住院醫(yī)囑100%藥師審核，重點(diǎn)監(jiān)控藥品100%人工復(fù)審。7.4藥品不良反應(yīng)（ADR）：實(shí)行“可疑即報(bào)”，對(duì)新的、嚴(yán)重的ADR24小時(shí)內(nèi)直報(bào)國(guó)家監(jiān)測(cè)網(wǎng)，年度報(bào)告數(shù)量≥60份/百萬人口。7.5高警示藥品：胰島素、氯化鉀、肝素、華法林、地高辛、麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行“雙人雙鎖、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記”。第八章輸血與血液管理8.1輸血申請(qǐng)：Hb＜60g/L或失血量＞20%血容量方可申請(qǐng)，申請(qǐng)單須主治醫(yī)師以上簽字，急癥輸血可電話申請(qǐng)，事后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)單。8.2輸血前“九項(xiàng)”檢查：血型、RhD、Hb、HCT、PLT、ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV、TP，缺一項(xiàng)不予發(fā)血。8.3輸血“三查八對(duì)”：查血袋、查血液、查患者；對(duì)姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、血型、血袋號(hào)、血液成分、血量、交叉配血結(jié)果、有效期。8.4輸血不良反應(yīng)：發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、呼吸困難等立即停止輸血，保留血袋、輸血器，30分鐘內(nèi)送輸血科，6小時(shí)內(nèi)完成調(diào)查。第九章病歷質(zhì)量管理制度9.1病歷書寫時(shí)限：入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄死亡后6小時(shí)內(nèi)完成。9.2病歷評(píng)級(jí)：采用《江蘇省病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》，甲級(jí)≥90分、乙級(jí)75～89分、丙級(jí)＜75分。丙級(jí)病歷扣200元/份，乙級(jí)扣50元/份，連續(xù)2個(gè)月丙級(jí)病歷＞2份暫停處方權(quán)1個(gè)月。9.3病歷封存與復(fù)?。夯颊呋蚱浯砣顺稚矸葑C、委托書可到病案室申請(qǐng)復(fù)印，封存病歷須醫(yī)患雙方簽字，封存袋加貼防偽標(biāo)簽，保存15年。第十章醫(yī)療安全事件報(bào)告與處置10.1事件分級(jí)：Ⅰ級(jí)為導(dǎo)致死亡或重度殘疾；Ⅱ級(jí)為導(dǎo)致中度殘疾或器官組織損傷；Ⅲ級(jí)為導(dǎo)致輕度傷害；Ⅳ級(jí)為未造成傷害但存在隱患。10.2報(bào)告時(shí)限：Ⅰ級(jí)事件1小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告縣衛(wèi)健局，2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；Ⅱ級(jí)事件6小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件24小時(shí)內(nèi)院內(nèi)網(wǎng)報(bào)。10.3根因分析：對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件7日內(nèi)召開RCA會(huì)議，使用魚骨圖、5Why、頭腦風(fēng)暴，30日內(nèi)完成整改報(bào)告，3個(gè)月后評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。10.4責(zé)任追究：對(duì)瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)人員實(shí)行“零容忍”，年度考核直接定為“不合格”，并取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。第十一章患者安全目標(biāo)管理11.1目標(biāo)一：正確識(shí)別患者。所有診療活動(dòng)須“姓名+出生日期+住院號(hào)”三核對(duì)，手術(shù)、輸血、特殊檢查須掃碼腕帶。11.2目標(biāo)二：強(qiáng)化手術(shù)安全。術(shù)前暫停30秒，手術(shù)醫(yī)師口述患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，三方確認(rèn)后簽字。11.3目標(biāo)三：減少跌倒墜床。對(duì)≥65歲、視力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、使用鎮(zhèn)靜藥物患者啟用“防跌倒紅色腕帶”，床尾掛警示牌，每班交接。11.4目標(biāo)四：預(yù)防壓瘡。Braden評(píng)分≤12分患者2小時(shí)翻身一次，使用氣墊床、泡沫敷料，建立翻身卡，家屬簽字。11.5目標(biāo)五：減少針刺傷。推廣安全型留置針、無針接頭，銳器盒3/4滿封口，禁止徒手回套針帽，年度針刺傷發(fā)生率≤0.5%。第十二章信息化與數(shù)據(jù)管理12.1電子病歷系統(tǒng)：門診、住院、檢驗(yàn)、影像、護(hù)理、藥事、院感、財(cái)務(wù)8大模塊互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)符合《WS/T482-2016》。12.2質(zhì)量指標(biāo)抓?。好咳樟璩?:00自動(dòng)抽取前日數(shù)據(jù)，生成“質(zhì)量日?qǐng)?bào)”推送給院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、質(zhì)管科主任，異常指標(biāo)紅色預(yù)警。12.3數(shù)據(jù)安全：執(zhí)行《網(wǎng)絡(luò)安全法》，核心系統(tǒng)達(dá)到“三級(jí)等?！?，數(shù)據(jù)庫每日本地備份2次、異地容災(zāi)備份1次，保存期限15年。第十三章培訓(xùn)與考核13.1崗前培訓(xùn)：新入職人員100%接受18學(xué)時(shí)崗前培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋核心制度、急救技能、院感、消防、信息保密，考核合格方可上崗。13.2“三基三嚴(yán)”：每季度組織一次基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能考核，合格率≥95%；對(duì)不合格人員安排脫產(chǎn)補(bǔ)訓(xùn)，補(bǔ)考仍不合格調(diào)離崗位。13.3繼續(xù)教育：中級(jí)以上職稱人員年度Ⅰ類學(xué)分≥10分，Ⅱ類學(xué)分≥15分；護(hù)理人員完成90學(xué)時(shí)遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)技人員參加省級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議≥1次。第十四章績(jī)效與獎(jiǎng)懲14.1績(jī)效構(gòu)成：質(zhì)量系數(shù)40%、工作量35%、患者滿意度15%、科研教學(xué)5%、勞動(dòng)紀(jì)律5%。14.2獎(jiǎng)勵(lì)：年度質(zhì)量標(biāo)兵5名，每人獎(jiǎng)勵(lì)3000元；優(yōu)秀質(zhì)控員10名，每人獎(jiǎng)勵(lì)1000元；品管圈成果發(fā)表省級(jí)以上刊物，第一作者獎(jiǎng)勵(lì)2000元。14.3處罰：發(fā)生責(zé)任性醫(yī)療事故，按《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》執(zhí)行，并扣發(fā)6個(gè)月績(jī)效；丙級(jí)病歷＞3份暫停處方權(quán)3個(gè)月；抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)科室扣發(fā)10%季度績(jī)效。第十五章持續(xù)改進(jìn)15.1PDCA循環(huán)：計(jì)劃（Plan）—明確問