手術(shù)室護(hù)理查房記錄07:45晨間交接班結(jié)束，巡回護(hù)士王莉與夜班護(hù)士趙倩在手術(shù)間門口完成書面與口頭雙軌交接。重點(diǎn)核對：①夜間急診闌尾切除患者術(shù)后引流管2根，引流量累計(jì)80ml，色淡紅，無凝血塊；②腔鏡器械已按“加急”流程送至消毒供應(yīng)中心，未回；③高頻電刀負(fù)極板粘貼處皮膚完整，無灼傷跡象；④麻醉恢復(fù)室空床2張，可接收新患者。交接完畢，雙方電子簽名，記錄時(shí)間07:46。08:00護(hù)士長陳嵐組織當(dāng)日查房，參與人員：手術(shù)室護(hù)士長1人、?？平M長3人、巡回護(hù)士6人、洗手護(hù)士4人、麻醉護(hù)士2人、實(shí)習(xí)護(hù)生2人。地點(diǎn)：第3手術(shù)間（層流百級，骨科機(jī)器人輔助椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)）。今日手術(shù)排程4臺，該手術(shù)為第2臺，預(yù)計(jì)時(shí)長3.5h。患者男性，58歲，BMI31.4，合并2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停。術(shù)前訪視已完畢，ASAⅢ級，MallampatiⅣ級，頸部活動(dòng)受限，氣道評估困難。08:05環(huán)境檢查溫濕度：20℃、相對濕度48%，符合GB50333-2013標(biāo)準(zhǔn)；層流風(fēng)速0.23m/s，壓差+22Pa，記錄于《潔凈手術(shù)部運(yùn)行日志》。前一手術(shù)為甲狀腺癌根治，已按“一手術(shù)一清潔”完成終末消毒，物表ATP生物熒光檢測RLU值28，合格（≤30）。地面無血跡、無液體殘留，醫(yī)用垃圾桶內(nèi)層黃色袋更換，銳器盒未滿2/3。手術(shù)床背板、腳板均完成“C”型擦拭：含氯500mg/L→清水→75%酒精三遍。顯微鏡、機(jī)器人機(jī)械臂外罩一次性無菌套，套外貼3M化學(xué)指示條，未變色。08:10設(shè)備核查①骨科機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)：開機(jī)自檢通過，參考架、追蹤器電池電量100%，腳踏開關(guān)功能正常；②電外科工作站：單極、雙極輸出功率與報(bào)警音量已按主刀習(xí)慣預(yù)設(shè)，負(fù)極板回路監(jiān)測阻抗46Ω，正常；③自體血回輸機(jī)：滾壓泵無卡頓，離心室密封圈完好，一次性耗材批號登記；④保溫設(shè)備：加溫毯37℃預(yù)熱，輸液加溫器校準(zhǔn)點(diǎn)39.5℃，與耳溫槍比對差值0.2℃，可接受；⑤搶救車：腎上腺素、去甲腎上腺素、胺碘酮、阿托品均在效期，25%葡萄糖已備2支，氣管切開包未拆封。08:15手術(shù)器械骨科?？破餍倒?56件，外來器械跟臺工程師于07:30送達(dá)，去污區(qū)清點(diǎn)完畢。重點(diǎn)核對：椎弓根螺釘鈦合金套裝批號20250603A，螺釘長度35-55mm共12枚，直徑5.5-7.0mm，表面無劃痕；機(jī)器人專用套筒、探針、套批扳手均經(jīng)等離子滅菌，化學(xué)指示卡黑色條紋均勻。植入物標(biāo)簽已貼于《手術(shù)植入物安全追溯單》，雙簽名：洗手護(hù)士張婷、跟臺工程師劉洋。緊急放行滅菌批次已短信通知院感科。08:20患者接入轉(zhuǎn)運(yùn)床由病房護(hù)士送至門口，手術(shù)室護(hù)士核對腕帶、手術(shù)安全核查表、皮膚標(biāo)識。發(fā)現(xiàn)患者左腕部佩戴金屬手鏈，立即取下交家屬。術(shù)前抗生素頭孢唑啉2g已在病房輸注30min，手術(shù)間門口再次確認(rèn)皮試陰性標(biāo)識。患者自述夜間睡眠5h，晨起空腹血糖8.9mmol/L，麻醉醫(yī)囑給予普通胰島素4IU皮下注射。患者佩戴一次性帽子，長發(fā)盤起，無指甲油、無隱形眼鏡。入手術(shù)間后，播放輕音樂，音量42dB，緩解焦慮。08:25體位擺放擬行俯臥位，先平臥于轉(zhuǎn)運(yùn)車上建立靜脈通路。右上肢留置20G留置針，連接加溫液體通路；左上肢測無創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)前，巡回護(hù)士王莉?qū)ⅰ癟ime-out”牌掛于顯眼處，所有參與人員暫停走動(dòng)。麻醉醫(yī)生完成快速序貫誘導(dǎo)，可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管7.5號一次成功，固定距門齒22cm。氣道峰壓18cmH?O，PETCO?38mmHg。雙眼貼水凝膠眼貼，外涂紅霉素眼膏。體位翻轉(zhuǎn)采用“六人同步法”：麻醉醫(yī)生頭側(cè)保護(hù)氣管導(dǎo)管，兩名外科醫(yī)生托肩髖，兩名護(hù)士托下肢，一名護(hù)士保護(hù)靜脈通路。翻轉(zhuǎn)后檢查乳頭、生殖器、膝踝無受壓，女性型肥胖者胸部懸空前緣墊硅凝膠環(huán)，髂嵴墊10cm厚記憶海綿，腹部懸空避免腔靜脈受壓。C臂機(jī)透視確認(rèn)椎體序列良好。08:35皮膚消毒碘伏+酒精三步法：先碘伏一遍，待干2min，再酒精兩遍。消毒范圍：頸7至骶尾、兩側(cè)至腋前線。注意臍窩、臀溝等皺褶處“十字”打開消毒。洗手護(hù)士張婷提前3min洗手，穿無菌衣、戴雙層手套。器械臺鋪六層無菌單，先上后下、先對側(cè)后近側(cè)。機(jī)器人參考架固定于棘突旁，無菌袋雙層套封，追蹤器角度避開C臂軌跡。08:42切口前暫停手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方同時(shí)大聲核對：患者姓名、住院號、手術(shù)部位、術(shù)式、植入物、預(yù)計(jì)出血量、備血情況。發(fā)現(xiàn)手術(shù)同意書僅填寫“腰椎”，未精確到節(jié)段，立即通知病房補(bǔ)填“L3-L5”并雙簽字，完成風(fēng)險(xiǎn)溝通。記錄暫停時(shí)長2min35s。08:45手術(shù)開始刀尖劃皮前，洗手護(hù)士遞22號刀片，刀柄與刀片銜接“咔噠”聲確認(rèn)到位。紗布墊4塊護(hù)皮，減少皮下組織熱損傷。機(jī)器人套筒置入時(shí)，洗手護(hù)士提前將套筒置于4℃冰鹽水預(yù)冷，降低熱膨脹誤差。螺釘置入階段，巡回護(hù)士每15min匯報(bào)一次出血量，吸引器瓶刻度250ml，含肝素鹽水50ml，實(shí)際出血200ml。自體血回輸機(jī)啟動(dòng)，回收血經(jīng)白細(xì)胞濾器后回輸150ml，Hct23%，血?dú)釱?3.8mmol/L，Ca2?1.12mmol/L，無異常。09:30危機(jī)事件麻醉醫(yī)生報(bào)告：氣道峰壓突然升至34cmH?O，SpO?92%，聽診雙肺哮鳴音?？紤]支氣管痙攣，立即予沙丁胺醇2撳經(jīng)氣管導(dǎo)管噴入，甲強(qiáng)龍40mg靜推。巡回護(hù)士同步排查回路，發(fā)現(xiàn)螺紋管扭曲，立即理順并更換加濕罐。3min后峰壓降至22cmH?O，SpO?99%。記錄危機(jī)處理耗時(shí)4min12s，上報(bào)《手術(shù)室不良事件零報(bào)告表》。09:45低體溫預(yù)警患者核心溫度35.6℃，觸發(fā)黃色預(yù)警。加溫毯溫度上調(diào)至40℃，輸液加溫器全程開放，機(jī)器人套筒暫歇期間用37℃鹽水紗布覆蓋暴露切口。洗手護(hù)士將沖洗液置于38℃恒溫箱，避免冷刺激。30min后體溫回升至36.2℃。10:20植入物最終確認(rèn)共置入椎弓根螺釘6枚，連接棒2根，橫聯(lián)1根。C臂正側(cè)位透視螺釘位置滿意，未觸及椎弓根內(nèi)壁。洗手護(hù)士再次清點(diǎn)紗布、縫針、螺釘帽，數(shù)量與術(shù)前一致。植入物標(biāo)簽貼于病歷，條形碼掃描入庫，手術(shù)室、供應(yīng)商、醫(yī)院三方數(shù)據(jù)同步。10:35止血與關(guān)閉創(chuàng)面噴灑可吸收止血纖維2g，血壓降至90/55mmHg，麻醉醫(yī)生給予去甲腎上腺素0.05μg/kg·min。巡回護(hù)士緊急聯(lián)系血庫，備血紅細(xì)胞2U10min內(nèi)送達(dá)。關(guān)閉前再次清點(diǎn)，紗布、針、器械均對數(shù)。皮內(nèi)縫合前，手術(shù)醫(yī)生要求留取組織標(biāo)本送病理，洗手護(hù)士用干燥無菌瓶，避免福爾馬林濺落。10:50體位復(fù)原采用“滾動(dòng)法”將患者翻回仰臥位，動(dòng)作同步，保護(hù)氣管導(dǎo)管。檢查胸前、髂前皮膚完整，無壓紅。雙眼貼移除后角膜透明，瞳孔等大。動(dòng)脈置管通暢，回血良好。轉(zhuǎn)運(yùn)床加溫毯繼續(xù)覆蓋，頭部墊“U”型凝膠枕，避免頸部懸空。10:55麻醉恢復(fù)停止吸入麻醉藥，改為丙泊酚4mg/kg·h維持，待自主呼吸恢復(fù)。麻醉護(hù)士記錄：呼吸頻率16次/分，潮氣量420ml，RSBI62，符合拔管標(biāo)準(zhǔn)。吸痰、放氣囊、拔管一次順利。患者清醒后，巡回護(hù)士俯身詢問疼痛，VAS3分，麻醉醫(yī)生給予舒芬太尼5μg后VAS降至1分。Steward評分6分，符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。11:05術(shù)后交接巡回護(hù)士填寫《手術(shù)護(hù)理記錄單》18項(xiàng)內(nèi)容，無空項(xiàng)。重點(diǎn)備注：①術(shù)中最低體溫35.6℃，已復(fù)溫；②出血量450ml，回輸150ml，未異體輸血；③皮膚完整，無壓瘡；④標(biāo)本已交專人送檢；⑤植入物追溯單已掃碼。與恢復(fù)室護(hù)士床旁交接，雙人核對引流管2根標(biāo)識清楚，引流量20ml，色淡紅?；謴?fù)室護(hù)士接收后電子簽名，時(shí)間11:07。11:10手術(shù)間終末處理①器械：拆下機(jī)器人套筒，放入密閉回收箱，避免血漬干涸；②織物：污染布類投入水溶性洗衣袋，封口條扎緊；③地面：含氯1000mg/L濕拖兩遍，再清水一遍；④空氣：層流自凈30min，期間關(guān)閉房門，張貼“消毒進(jìn)行中”標(biāo)識；⑤醫(yī)療垃圾：分類稱重，銳器盒實(shí)際1.2kg，未超3/4，封蓋前拍照上傳院感系統(tǒng)。11:20查房討論護(hù)士長陳嵐主持，地點(diǎn)：示教室。1.氣道危機(jī)復(fù)盤：巡回護(hù)士提出“螺紋管扭曲”根因?yàn)槭中g(shù)床升降時(shí)未預(yù)留足夠長度，改進(jìn)措施：床升降前巡回護(hù)士必須站在頭側(cè)，雙手托舉回路，長度預(yù)留≥50cm；麻醉醫(yī)生補(bǔ)充：將一次性螺紋管更換為可伸縮型，減少折彎。2.低體溫預(yù)防：?？平M長建議建立“術(shù)中體溫曲線”電子看板，每5min自動(dòng)采集，黃色預(yù)警彈窗，聯(lián)動(dòng)加溫設(shè)備自動(dòng)升溫。3.機(jī)器人器械管理：外來器械工程師到場時(shí)間需提前至術(shù)前日16:00，否則取消次日排程；若急診，啟用“備機(jī)”方案，由設(shè)備科提供同型號備用。4.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：肥胖患者俯臥位時(shí)，胸部墊環(huán)易移位，建議設(shè)計(jì)“三點(diǎn)固定”彈力繃帶，經(jīng)倫理委員會評估后試點(diǎn)。5.實(shí)習(xí)帶教：實(shí)習(xí)護(hù)生今日參與機(jī)器人螺釘清點(diǎn)，出現(xiàn)“未核對批號”漏洞，帶教老師現(xiàn)場補(bǔ)簽并讓其謄寫反思200字，納入出科考核。11:40知識微課堂洗手護(hù)士張婷分享《機(jī)器人手術(shù)鈦合金螺釘熱膨脹系數(shù)與冰鹽水預(yù)冷效果研究》：實(shí)驗(yàn)組螺釘經(jīng)4℃鹽水浸泡5min后，置入扭矩降低8%，切跡溫度下降3℃，可減少骨組織熱壞死風(fēng)險(xiǎn)。建議推廣至所有機(jī)器人脊柱手術(shù)。講解結(jié)束，現(xiàn)場提問3題，護(hù)生搶答正確率100%，記錄繼續(xù)教育學(xué)分0.5分。12:00二級庫巡查護(hù)士長隨機(jī)抽取高值耗材柜，發(fā)現(xiàn)一次性腔鏡切割吻合器缺失2把，系統(tǒng)顯示庫存8把，實(shí)物6把。立即啟動(dòng)追溯，發(fā)現(xiàn)昨日急診手術(shù)緊急放行未掃碼，責(zé)任人寫出書面說明，科室周會通報(bào)。更新《高值耗材日清點(diǎn)表》，增加“班班交接”二維碼掃描環(huán)節(jié)，確保賬物相符率100%。12:15應(yīng)急演練模擬“術(shù)中突然停電”場景：層流停止、電刀報(bào)警、機(jī)器人失電。1.巡回護(hù)士立即按下UPS不間斷電源，維持監(jiān)護(hù)儀供電；2.洗手護(hù)士保護(hù)無菌區(qū)，用無菌單覆蓋切口；3.麻醉醫(yī)生手動(dòng)通氣，關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，備簡易呼吸囊；4.設(shè)備科5min內(nèi)啟動(dòng)移動(dòng)發(fā)電車，恢復(fù)層流與機(jī)器人供電；5.演練耗時(shí)7min，達(dá)到預(yù)案≤10min標(biāo)準(zhǔn)。記錄缺陷：應(yīng)急手電亮度不足，已申請更換LED1200lm型號。12:35文書質(zhì)控隨機(jī)抽查上月歸檔病歷30份，發(fā)現(xiàn)《手術(shù)安全核查表》漏填“預(yù)計(jì)出血量”2份，已通知質(zhì)控科扣績效2分/份。修訂流程：術(shù)前訪視護(hù)士必須將出血量評估欄預(yù)填，主刀確認(rèn)后簽字，減少遺漏。12:50家屬溝通護(hù)士長與患者家屬在等候區(qū)交流，展示術(shù)中保溫、壓瘡防護(hù)照片，告知手術(shù)順利、出血少、無輸血。家屬簽署《滿意度調(diào)查表》，評分10分。家屬提出“希望知道植入物品牌”，護(hù)士長出示追溯單條形碼，掃碼后顯示廠家、材質(zhì)、批次，家屬拍照留存，表示滿意。13:00夜班準(zhǔn)備檢查夜班急救車，補(bǔ)充多巴胺10支、硝酸甘油貼片5貼。夜班護(hù)士提前1h到崗，完成第4手術(shù)間（冠脈搭橋）器械預(yù)裝，確保動(dòng)脈鞘、冠脈固定器、乳內(nèi)牽開器數(shù)量正確。與血庫再次確認(rèn)備血：紅細(xì)胞6U、血漿400ml、血小板1個(gè)治療量，冷鏈箱溫度4.2℃，記錄雙簽名。13:10日終數(shù)據(jù)本日手術(shù)4臺，總時(shí)長11h