醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感控制方案一、總則（一）目的與意義醫(yī)療機(jī)構(gòu)是守護(hù)人民健康的重要場(chǎng)所，其環(huán)境的特殊性決定了感染風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在。院內(nèi)感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）不僅直接影響患者的治療效果與康復(fù)進(jìn)程，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至可能威脅患者生命安全，同時(shí)也對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康構(gòu)成潛在風(fēng)險(xiǎn)。為切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，規(guī)范各項(xiàng)診療操作行為，降低院感發(fā)生率，特制定本方案。本方案旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、可操作的院感控制指導(dǎo)原則與具體措施，以期構(gòu)建堅(jiān)實(shí)的院感防控體系。（二）適用范圍本方案適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括但不限于醫(yī)院、衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、婦幼保健機(jī)構(gòu)等。方案所涉及的院感控制措施，涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有科室、部門(mén)及所有從業(yè)人員（包括醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、保潔人員等），以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)活動(dòng)的患者及其陪同人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將院感預(yù)防置于首位，采取前瞻性防控措施，同時(shí)建立健全院感事件的應(yīng)急處置機(jī)制。2.全員參與，分級(jí)負(fù)責(zé)：院感控制是醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體人員的共同責(zé)任，需明確各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)，層層落實(shí)。3.科學(xué)防控，循證實(shí)踐：依據(jù)國(guó)家及行業(yè)最新法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和指南，結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)際，采用科學(xué)有效的防控方法。4.突出重點(diǎn)，全面兼顧：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)（如手術(shù)室、ICU、新生兒科、檢驗(yàn)科等）、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如手術(shù)、插管、注射等）及重點(diǎn)人群（如免疫功能低下患者）實(shí)施重點(diǎn)防控，同時(shí)兼顧其他區(qū)域與環(huán)節(jié)。5.持續(xù)改進(jìn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整：定期對(duì)院感控制工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)估與反饋，根據(jù)實(shí)際效果和新出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化防控策略與措施。二、組織管理與職責(zé)（一）組織架構(gòu)1.院感管理委員會(huì)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人牽頭，成員包括分管醫(yī)療、護(hù)理、后勤的副院長(zhǎng)，以及感染控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室、設(shè)備科、后勤保障科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、制定政策、審議制度、協(xié)調(diào)資源及監(jiān)督檢查院感控制工作的整體推進(jìn)。2.感染控制科（或?qū)Ｂ毴藛T）：作為院感管理委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常院感控制工作的具體組織、實(shí)施、指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)及技術(shù)支持。3.科室院感管理小組：各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控兼職人員組成的院感管理小組，負(fù)責(zé)本科室院感控制措施的落實(shí)、自查自糾、信息上報(bào)及員工培訓(xùn)等工作。（二）各級(jí)職責(zé)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人：對(duì)本機(jī)構(gòu)院感控制工作負(fù)總責(zé)。2.院感管理委員會(huì)：履行決策、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督職能。3.感染控制科：負(fù)責(zé)制定和完善院感控制相關(guān)制度和操作流程；開(kāi)展全院院感監(jiān)測(cè)，分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)布預(yù)警信息；對(duì)全院院感控制工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查；組織開(kāi)展院感知識(shí)培訓(xùn)；參與院感暴發(fā)事件的調(diào)查與處置。4.科室負(fù)責(zé)人：為本科室院感控制第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)本科室院感控制各項(xiàng)措施，確保員工掌握并執(zhí)行相關(guān)制度與流程。5.醫(yī)護(hù)人員及其他從業(yè)人員：嚴(yán)格遵守院感控制各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)，積極參與院感監(jiān)測(cè)與報(bào)告，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。三、核心防控措施（一）手衛(wèi)生1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范：所有醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過(guò)的物品后等情況下，必須嚴(yán)格按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.手衛(wèi)生設(shè)施配備：在診療區(qū)域、病房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)區(qū)域，確保洗手池、肥皂（或洗手液）、干手設(shè)施（一次性干手紙或烘手機(jī)）及速干手消毒劑的充足供應(yīng)和便捷可及。3.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)與改進(jìn)：定期開(kāi)展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，對(duì)不規(guī)范行為進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，持續(xù)提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。（二）個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的規(guī)范使用1.選擇與佩戴：根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、手套等。2.使用培訓(xùn)：確保所有人員掌握各類(lèi)防護(hù)用品的正確穿脫順序和使用方法，避免因使用不當(dāng)造成職業(yè)暴露或交叉感染。3.廢棄物處理：使用后的防護(hù)用品應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行分類(lèi)處理。（三）環(huán)境清潔與消毒1.清潔消毒制度：制定并落實(shí)各區(qū)域環(huán)境清潔消毒制度，明確清潔消毒頻次、方法、使用的消毒劑種類(lèi)及濃度。2.物體表面清潔：對(duì)高頻接觸的物體表面（如床欄、床頭柜、門(mén)把手、燈開(kāi)關(guān)、儀器設(shè)備按鈕等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。3.空氣凈化：根據(jù)不同區(qū)域的功能需求，采取自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或空氣凈化消毒器等方式，保持室內(nèi)空氣清新。4.清潔工具管理：清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染，并定期清洗消毒。（四）醫(yī)療器械、器具與物品的清洗、消毒與滅菌1.遵循“先清洗后消毒/滅菌”原則：嚴(yán)格按照規(guī)范對(duì)重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保達(dá)到規(guī)定要求。3.無(wú)菌物品管理：無(wú)菌物品的儲(chǔ)存、發(fā)放和使用應(yīng)符合無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，防止再污染。（五）醫(yī)療廢物管理1.分類(lèi)收集：嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄進(jìn)行分類(lèi)收集，使用有明顯標(biāo)識(shí)的專用包裝物或容器。2.規(guī)范處置：醫(yī)療廢物的暫時(shí)貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)要求，防止流失、泄漏和擴(kuò)散，避免環(huán)境污染和健康危害。（六）職業(yè)暴露的預(yù)防與處理1.預(yù)防措施：加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，規(guī)范操作行為，推廣使用安全型醫(yī)療器械。2.應(yīng)急處理：制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行正確的局部處理，并按照規(guī)定流程報(bào)告、評(píng)估和隨訪。四、監(jiān)測(cè)與監(jiān)督（一）院感病例監(jiān)測(cè)1.主動(dòng)監(jiān)測(cè)與被動(dòng)上報(bào)相結(jié)合：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、LIS等）進(jìn)行主動(dòng)篩查，同時(shí)鼓勵(lì)臨床科室醫(yī)務(wù)人員及時(shí)上報(bào)院感病例。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、多重耐藥菌感染等開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，收集相關(guān)數(shù)據(jù)，分析感染危險(xiǎn)因素。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)定期對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑的濃度和效果，以及消毒滅菌后的醫(yī)療器械、物品和環(huán)境表面進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。（三）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察、問(wèn)卷調(diào)查等方式，定期監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性，并將結(jié)果反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，督促改進(jìn)。（四）監(jiān)督檢查與反饋院感管理部門(mén)應(yīng)定期或不定期對(duì)各科室院感控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)，并跟蹤整改情況。五、培訓(xùn)與教育（一）全員培訓(xùn)定期對(duì)全院各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行院感控制知識(shí)和技能培訓(xùn)，新上崗人員必須接受院感控制崗前培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。（二）專項(xiàng)培訓(xùn)針對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群和新出現(xiàn)的院感問(wèn)題，開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，提高其防控意識(shí)和能力。（三）宣傳教育通過(guò)多種形式（如宣傳欄、內(nèi)部通訊、講座、案例分析等）開(kāi)展院感控制宣傳教育，營(yíng)造“人人重視院感、人人參與院感控制”的良好氛圍。六、暴發(fā)的報(bào)告與處置（一）暴發(fā)的識(shí)別與報(bào)告當(dāng)發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)同一科室或區(qū)域出現(xiàn)多例同源感染病例，或出現(xiàn)不明原因的聚集性病例時(shí)，應(yīng)立即按照規(guī)定流程進(jìn)行報(bào)告。（二）暴發(fā)的調(diào)查與控制院感管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織開(kāi)展調(diào)查，明確暴發(fā)原因、傳播途徑，采取有效的控制措施，防止疫情擴(kuò)散。控制措施包括加強(qiáng)手衛(wèi)生、強(qiáng)化環(huán)境清潔消毒、隔離患者、追溯密切接觸者等。七、保障措施（一）組織保障明確院感控制工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的重要地位，提供必要的組織支持和領(lǐng)導(dǎo)保障。（二）經(jīng)費(fèi)保障合理安排院感控制工作所需經(jīng)費(fèi)，保障消毒滅菌設(shè)備、防護(hù)用品、監(jiān)測(cè)試劑、培訓(xùn)教育