急危重病人的麻醉一、術(shù)前評估與準備：爭分奪秒，精準判斷術(shù)前評估的核心在于快速識別危及生命的因素，并對病人的整體狀況和器官功能儲備做出初步判斷。這并非一蹴而就的過程，而是需要在緊張的氛圍中保持冷靜，抓住重點。1.病史采集與體格檢查：時間緊迫時，需采用“聚焦式”問診，重點了解當前主要診斷、發(fā)病時間、重要癥狀、既往重大疾病史（如心臟病、高血壓、糖尿病、哮喘等）、過敏史及近期用藥史，特別是抗凝藥物和血管活性藥物的使用情況。體格檢查應(yīng)側(cè)重于生命體征、意識狀態(tài)、氣道評估（Mallampati分級、張口度、頸部活動度等）、心肺聽診、外周循環(huán)灌注情況（皮膚顏色、溫度、毛細血管再充盈時間）以及神經(jīng)系統(tǒng)體征。2.輔助檢查的解讀：急查的血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、血糖等結(jié)果往往能提供關(guān)鍵信息，如缺氧、二氧化碳潴留、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、貧血、血小板減少等。心電圖和床旁胸片也應(yīng)盡快獲取，以評估心臟基礎(chǔ)情況和肺部病變。3.風險評估與溝通：基于上述信息，迅速對病人的ASA分級、器官功能狀態(tài)、手術(shù)的緊急程度和創(chuàng)傷大小進行綜合評估。同時，與手術(shù)醫(yī)生、外科團隊及家屬進行有效溝通，明確手術(shù)的必要性、預(yù)期獲益及潛在風險，爭取理解與配合。在緊急情況下，口頭知情同意的同時，應(yīng)盡快完善書面文件。4.團隊協(xié)作與準備：急危重病人的麻醉需要整個團隊的高效協(xié)作。提前通知手術(shù)室護士、麻醉護士、手術(shù)醫(yī)生，并確保所需的麻醉設(shè)備、監(jiān)護儀、搶救藥品（如血管活性藥物、抗心律失常藥物、止血藥物等）及血制品準備到位。對于預(yù)計困難氣道或大出血的病人，應(yīng)做好相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，必要時請求上級醫(yī)師或相關(guān)科室支援。5.病人的優(yōu)化處理：在時間允許的情況下，盡可能對可逆性的危及生命的情況進行初步處理。例如，對于低血容量性休克，應(yīng)快速補液；對于嚴重電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥），應(yīng)立即開始糾正；對于呼吸衰竭病人，術(shù)前應(yīng)給予有效的氧療甚至機械通氣支持；對于凝血功能障礙，應(yīng)提前準備血制品或止血藥物。二、麻醉實施與管理：精細調(diào)控，穩(wěn)定為要急危重病人的麻醉誘導(dǎo)、維持與蘇醒過程，每一步都充滿變數(shù)，需要麻醉醫(yī)生全神貫注，精細調(diào)控。1.麻醉方法的選擇：應(yīng)根據(jù)病人情況、手術(shù)類型和團隊經(jīng)驗綜合決定。全身麻醉是多數(shù)急危重手術(shù)的首選，因其能提供良好的手術(shù)條件和氣道控制。但對于一些創(chuàng)傷較小、血流動力學(xué)極不穩(wěn)定且氣道評估困難的病人，局部麻醉或椎管內(nèi)麻醉（需嚴格評估凝血功能和血流動力學(xué)耐受性）復(fù)合適當鎮(zhèn)靜也可能是一種選擇，但需警惕鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致呼吸抑制和循環(huán)崩潰。2.麻醉誘導(dǎo)：這是最危險的階段之一。誘導(dǎo)藥物的選擇和劑量必須個體化，遵循“小劑量、慢速度、密切觀察反應(yīng)”的原則。對于循環(huán)不穩(wěn)定的病人，應(yīng)避免使用對心肌抑制較強的藥物，可選用依托咪酯、氯胺酮等對循環(huán)影響較小的藥物。肌松藥的選擇也需考慮病人的腎功能（如避免使用經(jīng)腎排泄為主的肌松藥于腎功能衰竭病人）。誘導(dǎo)過程中，應(yīng)備好血管活性藥物（如去氧腎上腺素、麻黃堿、腎上腺素等），一旦出現(xiàn)嚴重低血壓，立即處理。3.氣道管理：確保氣道通暢和有效通氣是麻醉管理的核心。對于預(yù)計困難氣道，應(yīng)提前準備多種氣道工具（如視頻喉鏡、纖維支氣管鏡、喉罩、經(jīng)皮氣道穿刺工具等），并由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生操作。對于飽胃病人，快速順序誘導(dǎo)（RSI）是常用的方法，以減少反流誤吸風險。4.麻醉維持：目標是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、足夠的組織氧供和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。麻醉深度的調(diào)控至關(guān)重要，過淺可能導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)增強、血流動力學(xué)波動，過深則加重循環(huán)抑制?？刹捎渺o脈麻醉、吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。肌松藥的使用應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和肌松監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。呼吸參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)病人的氧合和通氣需求進行調(diào)整，必要時采用呼氣末正壓（PEEP）改善氧合。5.循環(huán)管理：維持穩(wěn)定的循環(huán)功能是保障組織灌注的關(guān)鍵。需動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓（CVP）、尿量等指標，并結(jié)合血氣分析結(jié)果指導(dǎo)容量復(fù)蘇和血管活性藥物的使用。晶體液、膠體液、血制品的合理應(yīng)用是容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)。對于心功能不全的病人，可能需要使用正性肌力藥物；對于血管張力低下的病人，則需使用血管收縮藥物。6.內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測與糾正：術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測血氣、電解質(zhì)、血糖、體溫等。對于酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鉀、低鈣等）、低血糖或高血糖，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并積極糾正。維持正常體溫也非常重要，低體溫可導(dǎo)致凝血功能障礙、心律失常、蘇醒延遲等并發(fā)癥。7.輸血與凝血功能管理：對于預(yù)計出血量較大的手術(shù)，應(yīng)提前備血，并根據(jù)術(shù)中失血情況和凝血功能監(jiān)測結(jié)果（如凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)、血栓彈力圖等）合理輸注紅細胞、血漿、血小板和冷沉淀，必要時使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。三、術(shù)后復(fù)蘇與監(jiān)護：延續(xù)關(guān)懷，防范風險手術(shù)結(jié)束并不意味著麻醉管理的終結(jié)，術(shù)后復(fù)蘇期同樣是并發(fā)癥的高發(fā)時段。1.蘇醒期管理：應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛、肌松完全恢復(fù)、呼吸功能基本正常、循環(huán)穩(wěn)定的前提下，逐步減淺麻醉，拔除氣管導(dǎo)管。拔管前需評估病人的自主呼吸力量、意識狀態(tài)、吞咽反射和咳嗽反射。對于術(shù)前存在嚴重器官功能障礙、術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定或手術(shù)創(chuàng)傷大的病人，應(yīng)考慮帶管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU）繼續(xù)治療。2.疼痛管理：充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅能減輕病人痛苦，還有利于呼吸功能恢復(fù)、早期活動和減少應(yīng)激反應(yīng)。可采用多模式鎮(zhèn)痛，如靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛（若適用）、神經(jīng)阻滯、非甾體類抗炎藥等，但需注意藥物對老年、體弱及器官功能不全病人的影響。3.并發(fā)癥的防治：術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如呼吸抑制、低血壓、心律失常、出血、惡心嘔吐、感染等。4.轉(zhuǎn)運安全：轉(zhuǎn)運過程中，必須確保生命體征相對穩(wěn)定，供氧充足，監(jiān)護設(shè)備和搶救藥品隨行，并由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員護送。四、關(guān)鍵原則與總結(jié)急危重病人的麻醉管理是一項系統(tǒng)工程，需要遵循以下關(guān)鍵原則：*生命體征穩(wěn)定是核心：始終將維持病人生命體征穩(wěn)定放在首位。*個體化與動態(tài)調(diào)整：不存在“一刀切”的麻醉方案，必須根據(jù)病人的具體情況和術(shù)中變化及時調(diào)整。*預(yù)防為主，防治結(jié)合：對可能出現(xiàn)的風險要有預(yù)判，并提前做好應(yīng)對準備。*團隊協(xié)作：強調(diào)與外科、護理、ICU等多學(xué)科團隊的有效溝通與協(xié)作。*快速決策與精準操作：在緊急情況下，時間就是生命，需要果斷決策和熟練操作。*人文關(guān)懷：在緊張的救治過程中，也應(yīng)盡可能關(guān)注病人的感受，提供必要的心理支持?？傊蔽Ｖ夭∪说穆樽硎菍β樽磲t(yī)生