醫(yī)療糾紛預(yù)警管理制度第一章總則1.1立法與政策依據(jù)本制度以《中華人民共和國(guó)民法典》第七編“侵權(quán)責(zé)任”、《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第701號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)健委令第3號(hào)）、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）以及各省《醫(yī)療糾紛處置辦法》為直接上位法，并對(duì)接《個(gè)人信息保護(hù)法》《數(shù)據(jù)安全法》關(guān)于患者隱私與數(shù)據(jù)跨境流動(dòng)的要求。1.2適用范圍本制度覆蓋本院所有臨床、醫(yī)技、職能科室及第三方駐場(chǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)；適用于門急診、住院、體檢、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、臨床試驗(yàn)、醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會(huì)診等全部業(yè)務(wù)場(chǎng)景；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、后勤、行政、實(shí)習(xí)進(jìn)修、科研外包人員均具強(qiáng)制約束力。1.3術(shù)語(yǔ)定義（1）醫(yī)療糾紛：患者方認(rèn)為醫(yī)療行為造成人身、財(cái)產(chǎn)、精神損害，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議的事件。（2）預(yù)警：在糾紛尚未進(jìn)入行政調(diào)解、訴訟或醫(yī)調(diào)委立案前，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)采集、評(píng)估、分級(jí)、干預(yù)，將爭(zhēng)議化解在萌芽狀態(tài)的管理行為。（3）風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)：經(jīng)系統(tǒng)或人工判定的、可能誘發(fā)糾紛的客觀指標(biāo)與主觀投訴，包括但不限于病歷缺陷、并發(fā)癥、費(fèi)用異常、患者情緒失控、網(wǎng)絡(luò)輿情、醫(yī)保拒付等。1.4管理目標(biāo)年度糾紛發(fā)生率≤0.15%，重大糾紛（賠付≥10萬(wàn)元或三級(jí)以上醫(yī)療事故）同比下降≥20%；糾紛平均處理時(shí)長(zhǎng)≤18天；患者滿意度≥92%；院內(nèi)調(diào)解成功率≥75%；行政處罰、司法判決敗訴率“雙零”目標(biāo)。第二章組織與職責(zé)2.1醫(yī)療糾紛預(yù)警管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“預(yù)委會(huì)”）主任委員：院長(zhǎng)副主任委員：分管醫(yī)療副院長(zhǎng)、法務(wù)副院長(zhǎng)常任委員：醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、門急診部主任、質(zhì)控科主任、信息科主任、運(yùn)營(yíng)部主任、醫(yī)保辦主任、紀(jì)檢室主任、安全辦主任、患服中心主任外部委員：屬地衛(wèi)健委醫(yī)政科1人、醫(yī)調(diào)委專家2人、律師顧問(wèn)1人、保險(xiǎn)公司醫(yī)責(zé)險(xiǎn)核損經(jīng)理1人職責(zé)：制度審批、年度預(yù)算、紅橙黃三級(jí)預(yù)警升級(jí)決策、重大糾紛談判方案、責(zé)任追究與績(jī)效扣罰、年度復(fù)盤報(bào)告。2.2醫(yī)療糾紛預(yù)警辦公室（以下簡(jiǎn)稱“預(yù)辦”）設(shè)在醫(yī)務(wù)部，設(shè)專職“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)師”5人（編制占醫(yī)務(wù)部），24小時(shí)值班電話與院內(nèi)釘釘群同步響應(yīng)。職責(zé)：信號(hào)采集、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)、干預(yù)派單、跟蹤閉環(huán)、數(shù)據(jù)庫(kù)維護(hù)、培訓(xùn)與演練、對(duì)外對(duì)接醫(yī)調(diào)委、法院、媒體。2.3科室醫(yī)療糾紛預(yù)警聯(lián)絡(luò)員（以下簡(jiǎn)稱“科聯(lián)絡(luò)員”）每個(gè)臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元設(shè)1名，由科室副主任或護(hù)士長(zhǎng)兼任，納入中層干部績(jī)效。職責(zé)：第一時(shí)間上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)、組織科內(nèi)干預(yù)、48小時(shí)內(nèi)完成初步病歷封存、證據(jù)固定、患者溝通、填報(bào)《糾紛預(yù)警報(bào)告卡》。2.4支持組（1）信息科：維護(hù)“醫(yī)療糾紛預(yù)警信息系統(tǒng)”（以下簡(jiǎn)稱“預(yù)警系統(tǒng)”），對(duì)接HIS、EMR、LIS、PACS、手麻、ICU、院感、醫(yī)保結(jié)算、12345、微博、抖音API。（2）法務(wù)：提供法律意見書、訴訟策略、證據(jù)清單模板。（3）財(cái)務(wù)：設(shè)立“糾紛應(yīng)急墊付專戶”，單筆≤5萬(wàn)元可先行墊付，后續(xù)按責(zé)任比例追償。（4）保險(xiǎn)公司：醫(yī)責(zé)險(xiǎn)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)險(xiǎn)、公眾責(zé)任險(xiǎn)快速出險(xiǎn)通道，7日內(nèi)完成定損。第三章風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)字典與評(píng)分模型3.1信號(hào)字典（節(jié)選）A醫(yī)療質(zhì)量類A1術(shù)后48小時(shí)非計(jì)劃重返手術(shù)室A2住院30天內(nèi)非計(jì)劃再入院A3手術(shù)部位錯(cuò)誤、器械遺留、輸血錯(cuò)誤A4院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡Ⅲ期以上A5醫(yī)源性感染暴發(fā)（同種病原體≥3例）B費(fèi)用與醫(yī)保類B1住院均費(fèi)超同病種DRG標(biāo)桿值1.5倍B2醫(yī)保拒付金額≥5萬(wàn)元B3患者自付比例≥70%且絕對(duì)金額≥3萬(wàn)元C患者情緒與投訴類C112345、信訪、衛(wèi)健委、院長(zhǎng)信箱投訴C2現(xiàn)場(chǎng)大聲吵鬧、辱罵醫(yī)務(wù)人員、拍視頻C3社交媒體@醫(yī)院、閱讀量1小時(shí)內(nèi)破500D病歷與合規(guī)類D1病歷首次未在6小時(shí)內(nèi)完成D2術(shù)前討論、手術(shù)知情同意書缺患方簽字D3超說(shuō)明書用藥未備案審批3.2評(píng)分模型采用“發(fā)生概率×嚴(yán)重度×可控度”三維10分制，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算R值：R≥8紅色預(yù)警（重大）6≤R＜8橙色預(yù)警（較大）4≤R＜6黃色預(yù)警（一般）R＜4藍(lán)色提示（關(guān)注）模型每季度由信息科聯(lián)合復(fù)旦循證醫(yī)學(xué)中心用貝葉斯校正一次，AUC≥0.85方可上線。第四章信息采集與報(bào)告路徑4.1自動(dòng)采集（1）HIS實(shí)時(shí)抽?。盒g(shù)后重返、再入院、死亡、住院超30天、大額欠費(fèi)。（2）EMR質(zhì)控接口：病歷超時(shí)、缺項(xiàng)、復(fù)制粘貼雷同率>30%。（3）護(hù)理系統(tǒng)：跌倒、壓瘡、給藥錯(cuò)誤。（4）醫(yī)保智能審核：拒付、違規(guī)編碼、高編診斷。（5）互聯(lián)網(wǎng)輿情：爬蟲抓取微博、抖音、小紅書、知乎、百度貼吧，關(guān)鍵詞“醫(yī)院名+醫(yī)療事故/黑心/維權(quán)”。4.2人工上報(bào)（1）科聯(lián)絡(luò)員：發(fā)現(xiàn)信號(hào)30分鐘內(nèi)在預(yù)警系統(tǒng)填報(bào)，上傳錄音、照片、視頻、病歷截圖。（2）行政總值班：夜間、節(jié)假日接到現(xiàn)場(chǎng)投訴，10分鐘內(nèi)電話通知預(yù)辦，2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄系統(tǒng)。（3）第三方駐場(chǎng)：保安、保潔、護(hù)工、臨床試驗(yàn)CRC發(fā)現(xiàn)患者情緒異常，可通過(guò)“隨手拍”小程序匿名上傳，預(yù)辦30分鐘內(nèi)回電核實(shí)。4.3報(bào)告路徑黃色→科聯(lián)絡(luò)員→科室主任→預(yù)辦備案橙色→科聯(lián)絡(luò)員→科室主任→預(yù)辦→分管院長(zhǎng)紅色→科聯(lián)絡(luò)員→科室主任→預(yù)辦→院長(zhǎng)→預(yù)委會(huì)→衛(wèi)健委、醫(yī)調(diào)委同步報(bào)告任何個(gè)人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)；遲報(bào)>2小時(shí)視為“醫(yī)療質(zhì)量安全事件”按《核心制度》記過(guò)，扣發(fā)當(dāng)月績(jī)效20%。第五章分級(jí)干預(yù)流程5.1黃色預(yù)警干預(yù)時(shí)限：4小時(shí)內(nèi)責(zé)任人：科聯(lián)絡(luò)員+主診醫(yī)師步驟：（1）立即床旁再次溝通，使用“SBAR+PEACE”話術(shù)（SituationBackgroundAssessmentRecommendation，PauseEmpathizeApologizeCompensateExplain）。（2）完善補(bǔ)充檢查、調(diào)整治療方案，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。（3）免費(fèi)安排護(hù)理級(jí)別升級(jí)、營(yíng)養(yǎng)會(huì)診、疼痛管理，降低患者不適。（4）24小時(shí)內(nèi)完成病歷補(bǔ)記、知情同意補(bǔ)簽，質(zhì)控員簽字確認(rèn)。（5）48小時(shí)內(nèi)由預(yù)辦電話回訪患者滿意度，評(píng)分≥8分方可銷號(hào)。5.2橙色預(yù)警干預(yù)時(shí)限：2小時(shí)內(nèi)責(zé)任人：科室主任+預(yù)辦+法務(wù)步驟：（1）啟動(dòng)“科室談判小組”（主任+主診+責(zé)任護(hù)士+法務(wù)），與患者面對(duì)面會(huì)談，全程雙機(jī)位錄像。（2）封存病歷、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)原始數(shù)據(jù)、影像DICOM，使用一次性防篡改條形碼封條。（3）醫(yī)責(zé)險(xiǎn)報(bào)案號(hào)同步生成，保險(xiǎn)公司人員48小時(shí)內(nèi)到場(chǎng)。（4）向患者提供“第三方調(diào)解綠色通道”申請(qǐng)書，告知5日內(nèi)可免掛號(hào)費(fèi)、免專家會(huì)診費(fèi)再次評(píng)估。（5）預(yù)辦每日跟蹤，最長(zhǎng)7天須達(dá)成“諒解備忘錄”或進(jìn)入醫(yī)調(diào)委；否則升級(jí)為紅色。5.3紅色預(yù)警干預(yù)時(shí)限：1小時(shí)內(nèi)責(zé)任人：院長(zhǎng)+預(yù)委會(huì)+衛(wèi)健委+醫(yī)調(diào)委+公安步驟：（1）院長(zhǎng)簽發(fā)《重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)書》，全院暫停主診醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，必要時(shí)暫?？剖覔衿谑中g(shù)。（2）公安駐院民警5分鐘內(nèi)到場(chǎng)維持秩序，如發(fā)生“醫(yī)鬧”立即啟動(dòng)《公安機(jī)關(guān)維護(hù)醫(yī)療秩序通告》聯(lián)動(dòng)。（3）證據(jù)保全：信息科對(duì)HIS、EMR、手麻、監(jiān)控進(jìn)行區(qū)塊鏈固證，生成哈希值上傳至“司法電子證據(jù)云平臺(tái)”。（4）媒體應(yīng)對(duì)：黨委辦公室30分鐘內(nèi)完成“統(tǒng)一口徑”，報(bào)衛(wèi)健委宣傳處審核，任何員工不得私自接受記者采訪，違者按《員工手冊(cè)》記大過(guò)。（5）賠付預(yù)算：財(cái)務(wù)、法務(wù)、保險(xiǎn)公司、醫(yī)調(diào)委在24小時(shí)內(nèi)完成“預(yù)估責(zé)任比例+賠償區(qū)間”，院長(zhǎng)辦公會(huì)2小時(shí)內(nèi)決策是否先行墊付。（6）問(wèn)責(zé)：紀(jì)檢室同步啟動(dòng)“醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任追究”，48小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查報(bào)告，7日內(nèi)提交院長(zhǎng)辦公會(huì)，作出停職、降薪、吊銷處方權(quán)等處分。第六章病歷封存與證據(jù)管理6.1封存范圍門（急）診病歷、住院病歷、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、影像數(shù)據(jù)、手術(shù)視頻、麻醉記錄、耗材條碼、冷鏈溫度記錄、臨床試驗(yàn)源數(shù)據(jù)。6.2封存流程（1）雙人雙鎖：主診醫(yī)師+科聯(lián)絡(luò)員共同打印，加蓋“病歷封存專用章”，使用一次性防撕二維碼封條。（2）封存地點(diǎn)：病案室“糾紛封存檔案柜”，鐵柜雙人雙鎖，鑰匙分別由病案室與預(yù)辦保管。（3）電子病歷：信息科在系統(tǒng)中標(biāo)記“糾紛封存”狀態(tài)，任何新增、修改、刪除操作均需預(yù)辦二次短信驗(yàn)證碼。（4）監(jiān)控錄像：保衛(wèi)科保存糾紛前后30天原始視頻，使用MD5校驗(yàn)，硬盤異地備份。（5）封存期限：自糾紛結(jié)案之日起≥15年；未結(jié)案永久封存；任何借閱需經(jīng)法務(wù)、預(yù)辦、院長(zhǎng)三級(jí)審批。6.3證據(jù)清單模板（Excel200行字段）包括：證據(jù)編號(hào)、名稱、頁(yè)數(shù)/容量、來(lái)源、采集人、采集時(shí)間、哈希值、存放位置、借閱記錄、銷毀記錄。第七章賠付與追償7.1賠付資金來(lái)源（1）醫(yī)責(zé)險(xiǎn)：保額每次2000萬(wàn)元，累計(jì)5000萬(wàn)元，零免賠。（2）醫(yī)師執(zhí)業(yè)險(xiǎn)：每人每年100萬(wàn)元，個(gè)人零負(fù)擔(dān)。（3）醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)基金：按業(yè)務(wù)收入0.3%提取，財(cái)務(wù)專戶管理。（4）先行墊付專戶：500萬(wàn)元額度，院長(zhǎng)一支筆審批。7.2賠付流程（1）醫(yī)調(diào)委或法院判決生效后3日內(nèi)，財(cái)務(wù)憑《賠付通知書》付款。（2）賠付后15日內(nèi)，法務(wù)向責(zé)任醫(yī)師、科室啟動(dòng)追償，比例如下：完全責(zé)任：追償20%主要責(zé)任：追償15%同等責(zé)任：追償10%次要責(zé)任：追償5%無(wú)責(zé)任：不追償（3）追償方式：一次性扣款、分期12個(gè)月、績(jī)效抵扣、暫停獎(jiǎng)金。7.3拒賠與減賠若科室在紅色預(yù)警階段積極干預(yù)并最終降低責(zé)任比例，預(yù)委會(huì)可酌情減免追償50%以內(nèi)，但須院長(zhǎng)辦公會(huì)2/3以上表決通過(guò)并公示。第八章信息化系統(tǒng)建設(shè)8.1系統(tǒng)架構(gòu)采用微服務(wù)+私有云，數(shù)據(jù)庫(kù)主從熱備，加密算法SM4，等保三級(jí)。模塊：信號(hào)采集、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、干預(yù)派單、電子病歷封存、區(qū)塊鏈固證、賠付追償、知識(shí)庫(kù)、培訓(xùn)考試、BI分析。8.2接口清單（1）與省衛(wèi)健委“醫(yī)療糾紛直報(bào)平臺(tái)”API對(duì)接，自動(dòng)推送紅色預(yù)警。（2）與市醫(yī)調(diào)委“調(diào)解預(yù)約”小程序?qū)?，患者可一鍵預(yù)約。（3）與保險(xiǎn)公司“秒級(jí)出險(xiǎn)”接口，報(bào)案信息回寫。8.3數(shù)據(jù)安全（1）患者隱私字段脫敏，顯示邏輯由信息科、法務(wù)、紀(jì)檢三方密鑰共同控制。（2）運(yùn)維人員操作全程錄屏，堡壘機(jī)留存≥6個(gè)月。（3）每年通過(guò)“網(wǎng)絡(luò)安全攻防演練”，得分≥90分方可續(xù)保。第九章培訓(xùn)與演練9.1培訓(xùn)對(duì)象新入職員工、規(guī)培生、進(jìn)修生、研究生、第三方駐場(chǎng)人員、保潔、保安、護(hù)工。9.2培訓(xùn)內(nèi)容（1）制度解讀：2學(xué)時(shí)（2）風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)識(shí)別：2學(xué)時(shí)（3）SBAR+PEACE溝通：4學(xué)時(shí)（情景模擬）（4）病歷封存實(shí)操：2學(xué)時(shí)（5）系統(tǒng)操作：2學(xué)時(shí)（6）演練：桌面推演+實(shí)戰(zhàn)演練各1次9.3考核（1）理論≥90分合格，不合格補(bǔ)考，仍不合格調(diào)崗或終止合同。（2）演練評(píng)分：從“預(yù)警上報(bào)—干預(yù)—封存—賠付”全程計(jì)時(shí)，目標(biāo)≤45分鐘，超時(shí)扣科室質(zhì)量分1分/5分鐘。第十章監(jiān)督、考核與獎(jiǎng)懲10.1考核指標(biāo)（1）糾紛發(fā)生率=年度糾紛例數(shù)/出院人次×10000（2）紅色預(yù)警平均關(guān)閉時(shí)長(zhǎng)（3）病歷封存完整率（4）先行墊付追償回款率（5）培訓(xùn)覆蓋率、考核通過(guò)率10.2考核周期月度通報(bào)、季度排名、年度總評(píng)，與科室績(jī)效、科主任任期目標(biāo)、干部提拔、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。10.3獎(jiǎng)勵(lì)（1）年度糾紛零發(fā)生科室，獎(jiǎng)勵(lì)績(jī)效分10分，科主任專項(xiàng)獎(jiǎng)金5萬(wàn)元。（2）個(gè)人預(yù)警上報(bào)且最終避免賠付≥10萬(wàn)元，獎(jiǎng)勵(lì)個(gè)人5000元，通報(bào)表?yè)P(yáng)。10.4處罰（1）瞞報(bào)、遲報(bào)、偽造病歷：責(zé)任人記過(guò)，罰款1萬(wàn)元，技術(shù)職稱延期2年申報(bào)。（2）私自接受媒體采訪：罰款5000元，科主任連帶扣績(jī)效3分。（3）封存病歷損毀：責(zé)任人降職，賠償全部經(jīng)濟(jì)損失，涉嫌犯罪移送公安機(jī)關(guān)。第十一章持續(xù)改進(jìn)11.1數(shù)據(jù)復(fù)盤每季度召開“糾紛復(fù)盤會(huì)”，用魚骨圖、5Why、PDCA分析根因，形成《季度醫(yī)療糾紛預(yù)警白皮書》，上報(bào)衛(wèi)健委并院內(nèi)公示。