新2025年分娩鎮(zhèn)痛試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛中羅哌卡因與布比卡因的比較，正確的是A.羅哌卡因心臟毒性更高B.布比卡因?qū)\動神經(jīng)阻滯更輕C.羅哌卡因具有更明顯的感覺-運動神經(jīng)分離阻滯特性D.兩者在相同濃度下對宮縮抑制程度無差異答案：C2.初產(chǎn)婦宮口開至3cm時要求分娩鎮(zhèn)痛，評估無禁忌癥后實施椎管內(nèi)阻滯。首次負荷劑量給予0.1%羅哌卡因+1μg/ml舒芬太尼混合液10ml，15分鐘后VAS評分由8分降至3分，但30分鐘后產(chǎn)婦主訴下腹部仍有明顯脹痛，最可能的原因是A.局麻藥濃度過高導致運動阻滯B.導管位置過淺（僅在硬膜外腔）C.藥物擴散未覆蓋T10-L1節(jié)段D.產(chǎn)婦對阿片類藥物耐受答案：C3.妊娠期血小板減少癥產(chǎn)婦（血小板計數(shù)85×10?/L）擬行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，需額外關(guān)注的實驗室指標是A.活化部分凝血活酶時間（APTT）B.D-二聚體C.纖維蛋白原D.凝血酶原時間國際標準化比值（INR）答案：A4.產(chǎn)程中實施連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛時，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心率110次/分、血壓135/85mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg），最可能的原因是A.局麻藥中毒早期B.感染性發(fā)熱前驅(qū)期C.椎管內(nèi)阻滯導致的體溫調(diào)節(jié)異常D.胎兒窘迫引起的母體應激反應答案：C5.關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛中使用低劑量縮宮素的描述，錯誤的是A.可與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛協(xié)同縮短第一產(chǎn)程B.需監(jiān)測宮縮頻率（≤5次/10分鐘）C.應避免與高濃度局麻藥同時使用D.對第二產(chǎn)程的影響與劑量呈正相關(guān)答案：D6.經(jīng)產(chǎn)婦宮口開5cm時突發(fā)劇烈腰痛，VAS評分9分，無下肢麻木，胎心監(jiān)護正常。最可能的疼痛來源是A.胎頭下降引起的骶神經(jīng)壓迫B.子宮下段牽拉痛C.硬膜外導管刺激脊神經(jīng)D.胎盤早剝前驅(qū)癥狀答案：A7.分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦出現(xiàn)單側(cè)下肢麻木（右側(cè)），左側(cè)鎮(zhèn)痛效果良好，最可能的處理措施是A.立即硬膜外追加10ml局麻藥B.調(diào)整導管深度（向頭端或尾端移動1-2cm）C.改為靜脈注射芬太尼0.5μg/kgD.行超聲檢查確認導管位置答案：B8.新生兒出生后1分鐘Apgar評分7分（肌張力1分、呼吸1分、膚色1分），其母分娩鎮(zhèn)痛期間使用0.08%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼持續(xù)輸注（總量舒芬太尼25μg），最可能的關(guān)聯(lián)因素是A.局麻藥通過胎盤屏障引起新生兒呼吸抑制B.舒芬太尼經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運導致新生兒中樞抑制C.產(chǎn)程延長引起的胎兒缺氧D.鎮(zhèn)痛導致產(chǎn)婦屏氣用力減弱答案：B9.合并妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛時，需特別注意監(jiān)測的指標是A.血糖（避免低血糖影響宮縮）B.尿酮體（預防酮癥酸中毒）C.胎兒臍動脈血流（排除胎盤功能異常）D.產(chǎn)婦體溫（感染風險增加）答案：A10.關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛中超聲引導技術(shù)的應用，正確的是A.主要用于肥胖產(chǎn)婦（BMI≥35）的穿刺定位B.可替代傳統(tǒng)觸診法用于所有產(chǎn)婦C.能降低硬膜穿破的發(fā)生率但對導管異位無幫助D.需在穿刺前常規(guī)評估棘突間隙角度和硬膜外腔深度答案：D11.產(chǎn)程中產(chǎn)婦主訴“肛門墜脹感強烈”但宮口僅開6cm，宮縮時VAS評分4分（鎮(zhèn)痛前8分），最可能的原因是A.胎頭位置低（S+2）刺激直腸B.硬膜外阻滯平面過高（T8以上）C.胎兒枕后位導致的疼痛性質(zhì)改變D.第二產(chǎn)程提前啟動答案：C12.分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦血壓由125/80mmHg降至90/55mmHg（心率85次/分），首要處理措施是A.靜脈注射麻黃堿5mgB.左側(cè)臥位+快速補液（晶體液500ml）C.減少局麻藥輸注速率D.面罩吸氧（10L/min）答案：B13.關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛中“可行走鎮(zhèn)痛”的描述，錯誤的是A.需使用低濃度局麻藥（羅哌卡因≤0.125%）B.運動阻滯Bromage評分應≤1級C.可降低器械助產(chǎn)率但增加產(chǎn)程延長風險D.需密切監(jiān)測產(chǎn)婦平衡能力防止跌倒答案：C14.產(chǎn)婦既往有腰椎內(nèi)固定手術(shù)史（L3-L4椎弓根釘），擬行分娩鎮(zhèn)痛，最佳方案是A.選擇L2-L3間隙穿刺（避開內(nèi)固定區(qū)域）B.改用腰-硬聯(lián)合阻滯（CSE）C.實施靜脈瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛（PCIA）D.超聲評估硬膜外腔解剖后決定穿刺路徑答案：D15.分娩鎮(zhèn)痛后2小時，產(chǎn)婦出現(xiàn)頭痛（坐起時加重）、惡心，血壓110/70mmHg，最可能的診斷是A.硬膜穿破后低顱壓頭痛（PDPH）B.局麻藥中毒C.妊娠期高血壓疾病進展D.偏頭痛發(fā)作答案：A二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.分娩鎮(zhèn)痛中椎管內(nèi)阻滯的禁忌癥包括A.嚴重未控制的凝血功能障礙（INR>1.5）B.穿刺部位皮膚感染C.產(chǎn)婦拒絕D.嚴重主動脈瓣狹窄E.胎兒窘迫（胎心監(jiān)護提示晚期減速）答案：ABCD2.關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛中阿片類藥物的應用，正確的有A.舒芬太尼的胎盤轉(zhuǎn)運率低于芬太尼B.硬膜外注射嗎啡（1-2mg）可提供長時間鎮(zhèn)痛但增加新生兒呼吸抑制風險C.靜脈注射瑞芬太尼需嚴格控制單次劑量（≤0.5μg/kg）D.鞘內(nèi)注射芬太尼（10-25μg）可快速起效但作用時間短（1-2小時）E.所有阿片類藥物均可能引起產(chǎn)婦瘙癢（發(fā)生率約60-80%）答案：ABCE3.產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛效果不佳的常見原因包括A.硬膜外導管移位（脫出或進入血管/蛛網(wǎng)膜下腔）B.局麻藥濃度過低（羅哌卡因<0.06%）C.產(chǎn)婦個體差異（如神經(jīng)纖維分布異常）D.胎兒位置異常（如枕后位）導致疼痛區(qū)域改變E.宮縮過強（頻率>5次/10分鐘）答案：ABCD4.新生兒阿片類藥物暴露的評估指標包括A.新生兒戒斷綜合征（NAS）評分B.臍血藥物濃度檢測C.出生后24小時內(nèi)的呼吸頻率（<30次/分或>60次/分）D.胎心率變異分析（產(chǎn)前）E.哺乳時的吸吮能力答案：ACE5.分娩鎮(zhèn)痛中預防低血壓的措施包括A.預充晶體液500-1000ml（穿刺前30分鐘）B.使用去氧腎上腺素（50-100μg靜脈注射）替代麻黃堿C.維持產(chǎn)婦左側(cè)臥位（15-30度傾斜）D.降低局麻藥中阿片類藥物比例E.采用低劑量分次給藥替代單次大劑量答案：ABCE三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響及可能機制。答案：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可能延長第一產(chǎn)程（約15-30分鐘），對第二產(chǎn)程的影響存在爭議（部分研究顯示延長0-20分鐘），但不增加剖宮產(chǎn)率。機制包括：①局麻藥可能抑制子宮肌層的交感神經(jīng)傳入，減弱宮縮強度；②鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦對宮縮的感知減弱，可能減少內(nèi)源性縮宮素分泌；③低濃度局麻藥對運動神經(jīng)的輕度阻滯可能影響第二產(chǎn)程屏氣用力。但近年研究表明，通過優(yōu)化藥物濃度（如羅哌卡因≤0.125%）和聯(lián)合使用低劑量縮宮素，可抵消上述影響。2.列舉分娩鎮(zhèn)痛中硬膜外導管誤入血管的識別方法及處理措施。答案：識別方法：①回抽可見回血（但約30%血管內(nèi)導管無回血）；②注入試驗劑量（含1:20萬腎上腺素的局麻藥3ml）后，心率增加>20次/分（排除疼痛緩解因素）；③產(chǎn)婦主訴口周麻木、耳鳴等局麻藥中毒前驅(qū)癥狀。處理措施：立即停止注藥，調(diào)整導管位置（退出1-2cm后再次回抽），若確認血管內(nèi)，可更換穿刺間隙重新置管；若無法避免，可改用腰-硬聯(lián)合阻滯或靜脈鎮(zhèn)痛，并密切監(jiān)測局麻藥中毒癥狀（如抽搐、心律失常）。3.簡述分娩鎮(zhèn)痛中“多模式鎮(zhèn)痛”的組成及臨床意義。答案：多模式鎮(zhèn)痛指聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛方法，組成包括：①基礎(chǔ)：椎管內(nèi)阻滯（低濃度局麻藥+小劑量阿片類）；②輔助：非藥物鎮(zhèn)痛（如導樂、熱敷、經(jīng)皮電刺激）；③補救：靜脈或肌內(nèi)注射阿片類（如瑞芬太尼、哌替啶）；④預處理：產(chǎn)前教育降低焦慮（通過心理-神經(jīng)免疫機制減輕痛覺過敏）。臨床意義：減少單一藥物劑量，降低并發(fā)癥（如運動阻滯、低血壓、新生兒抑制），提高產(chǎn)婦滿意度，同時適應不同產(chǎn)程階段的疼痛特點（如第一產(chǎn)程內(nèi)臟痛為主，第二產(chǎn)程軀體痛為主）。4.試述妊娠期合并血小板減少（PLT50-100×10?/L）產(chǎn)婦實施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的評估要點。答案：評估要點包括：①血小板功能：需結(jié)合出血時間（BT）或血栓彈力圖（TEG），排除血小板功能異常（如妊娠期血小板減少癥多為數(shù)量減少，功能正常；而HELLP綜合征可能伴功能異常）；②凝血功能：檢測APTT、INR、纖維蛋白原（排除彌散性血管內(nèi)凝血）；③病史：是否有出血傾向（如牙齦出血、鼻出血）或抗血小板藥物使用史（如阿司匹林）；④產(chǎn)程進展：若需緊急剖宮產(chǎn)，需預留足夠時間（血小板輸注后1-2小時起效）；⑤替代方案：若椎管內(nèi)禁忌，可選擇靜脈瑞芬太尼PCIA（需嚴格控制劑量）或吸入笑氣（50%N?O+O?）。5.分析分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦發(fā)熱（體溫≥38℃）的常見原因及鑒別診斷。答案：常見原因及鑒別：①非感染性發(fā)熱（占70-80%）：椎管內(nèi)阻滯抑制體溫調(diào)節(jié)中樞（減少出汗、增加產(chǎn)熱），多表現(xiàn)為產(chǎn)程中漸進性發(fā)熱（每小時約0.1℃），無寒戰(zhàn)、白細胞升高；②絨毛膜羊膜炎（感染性）：常伴宮縮痛加劇、胎心增快（>160次/分）、羊水渾濁，C反應蛋白（CRP）>8mg/L，白細胞>15×10?/L；③藥物熱：罕見，與局麻藥或阿片類過敏相關(guān)，停藥后48小時體溫下降；④其他：脫水（補充液體后緩解）、上呼吸道感染（有咳嗽、咽痛等癥狀）。鑒別關(guān)鍵：結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（如IL-6、降鈣素原）及對治療的反應（抗生素治療后感染性發(fā)熱緩解）。四、案例分析題（共15分）案例：28歲初產(chǎn)婦，G1P0，孕40?1周，規(guī)律宮縮6小時入院。產(chǎn)檢無異常，BMI26，血小板120×10?/L，凝血功能正常。宮口開3cm，VAS評分8分，要求分娩鎮(zhèn)痛。實施L2-L3硬膜外穿刺，置管4cm，回抽無血無液，注入試驗劑量（1%利多卡因+1:20萬腎上腺素3ml），5分鐘后無脊麻征，心率由85次/分升至105次/分。給予負荷劑量0.1%羅哌卡因+1μg/ml舒芬太尼混合液12ml，15分鐘后VAS評分降至2分。3小時后宮口開至8cm，產(chǎn)婦主訴“肛門墜脹感明顯”，VAS評分5分（宮縮時），檢查胎方位LOP（左枕后位），胎心145次/分，宮縮3次/10分鐘，持續(xù)40秒。問題1：此時鎮(zhèn)痛效果不佳的可能原因是什么？（5分）答案：可能原因：①胎方位異常（枕后位）導致疼痛區(qū)域改變（由T10-L1轉(zhuǎn)移至S2-S4），硬膜外阻滯平面未覆蓋骶神經(jīng)；②產(chǎn)程進展至活躍期后，宮頸擴張和胎頭下降引起的軀體痛（來自S2-S4神經(jīng)）對現(xiàn)有鎮(zhèn)痛方案（主要覆蓋T10-L1）敏感性降低；③導管位置可能偏向頭端，藥物擴散未充分到達骶段；④產(chǎn)婦因胎頭壓迫直腸產(chǎn)生的墜脹感被誤判為鎮(zhèn)痛不全（需與真性疼痛鑒別）。問題2：應采取哪些處理措施？（5分）答案：處理措施：①評估阻滯平面（用冷感測試法確認T10-S5的痛覺減退范圍）；②若平面未達S4，可硬膜外追加5-8ml相同混合液（緩慢注射并回抽）；③調(diào)整導管位置（向尾端輕輕退管1cm，避免脫出）；④聯(lián)合使用非藥物鎮(zhèn)痛（如側(cè)臥位改變胎方位、熱敷下腰部）；⑤若仍無效，可考慮鞘內(nèi)追加小劑量阿片類（如舒芬太尼5μg）以覆蓋骶神經(jīng)；⑥密切監(jiān)測胎心及宮縮，排除胎兒窘迫或?qū)m縮乏力。問題3：若產(chǎn)婦隨后宮口開全，第二產(chǎn)程延長（>2小時），是否需調(diào)整鎮(zhèn)痛方案？請說明理由。