醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作手冊(cè)第一章總則1.1目的與意義本手冊(cè)旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）管理工作，明確各部門及人員職責(zé)，有效預(yù)防和控制院感的發(fā)生，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他在院人員的身體健康與生命安全。1.2定義本手冊(cè)所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染，是指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獲得的感染也屬院感范疇。1.3適用范圍本手冊(cè)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有部門、科室及全體工作人員，均應(yīng)遵守本手冊(cè)的規(guī)定。1.4基本原則院感管理工作應(yīng)遵循“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，堅(jiān)持科學(xué)管理、依法管理，實(shí)行全員參與、分級(jí)負(fù)責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控、持續(xù)改進(jìn)的原則。第二章組織管理與職責(zé)2.1組織架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全院感管理組織體系：*醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)理部主任、微生物檢驗(yàn)部門負(fù)責(zé)人及感控專家組成。負(fù)責(zé)全院院感管理工作的決策、規(guī)劃、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。*醫(yī)院感染管理部門：作為委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)院感管理的日常工作，如制度制定、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)分析、培訓(xùn)考核等。*科室醫(yī)院感染管理小組：各臨床、醫(yī)技科室成立感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控兼職醫(yī)師、護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室院感管理措施的具體落實(shí)、監(jiān)測(cè)與報(bào)告。2.2職責(zé)分工*醫(yī)院感染管理委員會(huì)：審定院感管理規(guī)劃和制度，協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題，組織開展監(jiān)督檢查。*醫(yī)院感染管理部門：具體組織實(shí)施各項(xiàng)院感管理工作，開展監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)，對(duì)感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查處理。*臨床科室：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)感控措施，落實(shí)科室感控小組職責(zé)，及時(shí)報(bào)告院感病例，參與監(jiān)測(cè)與培訓(xùn)。*醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守感控操作規(guī)程，掌握基本的感控知識(shí)和技能，做好自我防護(hù)，積極參與院感防控工作。*其他相關(guān)部門：如后勤、設(shè)備、藥劑等部門，應(yīng)根據(jù)職責(zé)分工，為院感管理工作提供必要的支持和保障。第三章感染預(yù)防與控制基本措施3.1手衛(wèi)生*核心地位：手衛(wèi)生是預(yù)防院感最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。*指征：嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生指征，包括接觸患者前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。*方法：根據(jù)情況選擇流動(dòng)水洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。掌握正確的洗手（手消毒）方法和時(shí)間。*設(shè)施保障：診療區(qū)域應(yīng)配備合格的洗手設(shè)施、手消毒劑、干手用品，并方便取用。3.2個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的規(guī)范使用*選擇原則：根據(jù)操作可能接觸到的感染風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等。*使用規(guī)范：掌握各類PPE的正確穿脫順序和方法，使用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處置。*培訓(xùn)與監(jiān)督：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員PPE使用的培訓(xùn)和監(jiān)督，確保正確執(zhí)行。3.3環(huán)境清潔與消毒*清潔與消毒原則：遵循先清潔后消毒的原則，根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇適宜的清潔消毒方法和頻次。*清潔工具管理：清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染，用后及時(shí)清潔消毒、干燥存放。*重點(diǎn)部門與高頻接觸表面：對(duì)手術(shù)室、ICU、新生兒病房等重點(diǎn)部門，以及門把手、床欄、儀器設(shè)備表面等高頻接觸表面，應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒頻次和效果監(jiān)測(cè)。*空氣凈化：根據(jù)不同科室特點(diǎn)，采取自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或空氣凈化設(shè)備等措施，保持室內(nèi)空氣清新。3.4醫(yī)療廢物管理*分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，使用有明顯標(biāo)識(shí)的專用包裝物或容器。*規(guī)范處置：醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、暫時(shí)貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范要求，防止流失、泄漏和環(huán)境污染。*人員防護(hù)：從事醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作的人員，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。3.5抗菌藥物合理使用*管理體系：建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。*應(yīng)用原則：嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，避免濫用。*監(jiān)測(cè)與干預(yù)：加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，對(duì)不合理使用情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和改進(jìn)。3.6重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染管理*重點(diǎn)部門：包括手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)中心等，應(yīng)制定并落實(shí)針對(duì)性的感染預(yù)防與控制措施。*重點(diǎn)環(huán)節(jié)：包括手術(shù)操作、侵入性診療操作（如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)相關(guān)操作等）、血液凈化、內(nèi)鏡診療等，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。第四章監(jiān)測(cè)與報(bào)告4.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告*監(jiān)測(cè)范圍：對(duì)住院患者開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，包括全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。*報(bào)告流程：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定時(shí)限和流程及時(shí)上報(bào)至醫(yī)院感染管理部門。*資料分析：醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，為改進(jìn)工作提供依據(jù)。4.2消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)*監(jiān)測(cè)對(duì)象：包括滅菌物品、消毒物品、環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑等。*監(jiān)測(cè)方法與頻次：按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合要求。*結(jié)果處理：對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的項(xiàng)目，應(yīng)立即查找原因，采取糾正措施，并重新監(jiān)測(cè)直至合格。4.3多重耐藥菌監(jiān)測(cè)與預(yù)警*監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌等多重耐藥菌進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。*預(yù)警機(jī)制：建立多重耐藥菌感染/定植患者的早期識(shí)別和預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)信息通報(bào)。*防控措施：對(duì)多重耐藥菌感染/定植患者，應(yīng)采取有效的隔離措施，防止交叉?zhèn)鞑?。第五章醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與處置5.1暴發(fā)定義與識(shí)別*定義：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。*早期識(shí)別：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的警惕性，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)苗頭。5.2暴發(fā)報(bào)告*內(nèi)部報(bào)告：發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。*外部報(bào)告：按照國(guó)家規(guī)定，對(duì)符合上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)向所在地衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。5.3暴發(fā)調(diào)查與處置*調(diào)查核實(shí)：醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織調(diào)查，核實(shí)暴發(fā)情況，確定感染源、傳播途徑和易感人群。*控制措施：迅速采取隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)診療操作等控制措施，防止疫情擴(kuò)散。*標(biāo)本采集與檢測(cè)：及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，明確病原菌及同源性。*總結(jié)評(píng)估：暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，分析原因，吸取教訓(xùn)，完善防控措施。第六章培訓(xùn)與教育6.1培訓(xùn)對(duì)象與頻次*全員培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有工作人員（包括新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等）進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的崗前培訓(xùn)和定期復(fù)訓(xùn)。*重點(diǎn)培訓(xùn)：對(duì)重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員、感染管理專職人員等進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化培訓(xùn)。6.2培訓(xùn)內(nèi)容*相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；*醫(yī)院感染管理基本知識(shí)、預(yù)防控制措施；*手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品使用、消毒滅菌等操作技能；*醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告方法；*職業(yè)暴露預(yù)防與應(yīng)急處理等。6.3培訓(xùn)效果評(píng)估*通過(guò)理論考核、操作考核、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)等方式，評(píng)估培訓(xùn)效果，確保醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)知識(shí)和技能。第七章保障體系7.1組織保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)院感染管理工作的第一責(zé)任人，應(yīng)將院感管理工作納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃，明確各級(jí)各類人員職責(zé)。7.2制度保障建立健全各項(xiàng)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，并根據(jù)國(guó)家政策和醫(yī)院實(shí)際情況及時(shí)更新修訂。7.3經(jīng)費(fèi)與物資保障合理安排醫(yī)院感染管理工作所需經(jīng)費(fèi)，保障手衛(wèi)生用品、個(gè)人防護(hù)用品、消毒滅菌設(shè)備與藥品、監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)設(shè)備等物資的充足供應(yīng)。7.4監(jiān)督與