PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員、患者及探視者。（三）基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.成立由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任主任，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院感染管理委員會(huì)。2.委員會(huì)職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范并組織實(shí)施。研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題，定期召開(kāi)會(huì)議，分析醫(yī)院感染形勢(shì)，提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核，對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度的行為進(jìn)行糾正和處理。組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)、宣傳教育工作，提高全體工作人員醫(yī)院感染防控意識(shí)。對(duì)醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目中有關(guān)醫(yī)院感染控制的設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立醫(yī)院感染管理辦公室，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2.醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé)：負(fù)責(zé)制定并組織實(shí)施醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、措施，定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)工作情況。對(duì)醫(yī)院感染病例及感染暴發(fā)事件進(jìn)行監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析、報(bào)告，并提出控制措施和處理意見(jiàn)。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、隔離、無(wú)菌技術(shù)操作等醫(yī)院感染控制措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)并跟蹤落實(shí)。組織開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等，確保監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，并及時(shí)反饋相關(guān)科室。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)資料的收集、整理、歸檔工作，建立醫(yī)院感染管理檔案。對(duì)新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，并考核其掌握情況。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置工作，協(xié)助相關(guān)部門采取有效控制措施，防止事件擴(kuò)散。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各科室成立以科室主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員為成員的科室醫(yī)院感染管理小組。2.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實(shí)施，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和措施，并組織落實(shí)。對(duì)本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，提高其防控意識(shí)和技能，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和操作規(guī)程。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、登記、報(bào)告工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室，并積極配合調(diào)查處理。對(duì)本科室的環(huán)境衛(wèi)生、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作等情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保本科室醫(yī)院感染防控措施落實(shí)到位。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查處理工作，配合相關(guān)部門采取控制措施，防止事件在本科室蔓延。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）人員管理1.工作人員應(yīng)接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。2.工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)，防止交叉感染。3.工作人員在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)不同的操作要求，正確佩戴口罩、帽子、手套等防護(hù)用品。4.加強(qiáng)對(duì)工作人員手衛(wèi)生的管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手設(shè)施應(yīng)配備齊全、完好，方便工作人員使用。（二）診療環(huán)境管理1.保持診療環(huán)境清潔、整齊、通風(fēng)良好，定期對(duì)診療區(qū)域進(jìn)行清潔消毒，地面、物體表面應(yīng)每天濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)清潔消毒。2.病房應(yīng)定期開(kāi)窗通風(fēng)，每天至少2次，每次30分鐘以上，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。3.醫(yī)院應(yīng)合理規(guī)劃診療區(qū)域，劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，明確各區(qū)域功能，防止交叉感染。4.加強(qiáng)對(duì)診療設(shè)備、器械的清潔消毒管理，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保其正常運(yùn)行，對(duì)使用后的設(shè)備、器械應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。（三）消毒滅菌管理1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌制度，根據(jù)不同物品的性質(zhì)、污染情況選擇合適的消毒滅菌方法。2.醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)達(dá)到消毒或滅菌水平，進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。3.消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合要求。4.一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用和銷毀，不得重復(fù)使用。（四）隔離措施1.對(duì)感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.隔離病房應(yīng)標(biāo)識(shí)明確，通風(fēng)良好，配備必要的消毒、防護(hù)設(shè)備和物品。3.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離制度，正確佩戴防護(hù)用品，做好個(gè)人防護(hù)，防止交叉感染。4.對(duì)隔離患者的排泄物、分泌物、嘔吐物等應(yīng)進(jìn)行規(guī)范處理，防止污染環(huán)境。（五）醫(yī)療廢物管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、容器進(jìn)行收集，包裝袋、容器應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，并在明顯處標(biāo)注醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。4.醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置，不得自行處理。（六）抗菌藥物管理1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，合理使用抗菌藥物，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用合適的抗菌藥物。2.加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)抗菌藥物使用不合理的情況及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，避免無(wú)指征使用抗菌藥物。4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握抗菌藥物的使用原則和方法，規(guī)范書(shū)寫抗菌藥物處方，提高抗菌藥物使用的合理性。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)住院患者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，分析感染原因，采取有效控制措施。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑等的監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，評(píng)估消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒滅菌設(shè)備、器械及物品進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括抗菌藥物的使用品種、劑量、使用頻率、使用時(shí)間等，分析抗菌藥物使用的合理性，防止抗菌藥物濫用。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)與被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。臨床科室醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)主動(dòng)觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室；醫(yī)院感染管理辦公室定期對(duì)住院病歷進(jìn)行查閱，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例及時(shí)補(bǔ)充報(bào)告。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣檢測(cè)，采樣方法、檢測(cè)項(xiàng)目、檢測(cè)頻率等應(yīng)符合要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)采用化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法，定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備、器械及物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合標(biāo)準(zhǔn)。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解抗菌藥物使用情況。（三）監(jiān)測(cè)資料的收集與分析1.醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)收集、整理醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，包括醫(yī)院感染病例報(bào)告卡、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)報(bào)告、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)報(bào)表等。2.定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)的趨勢(shì)圖，分析醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律、特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為制定醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，采取有效控制措施，并向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。五、醫(yī)院感染暴發(fā)處置（一）報(bào)告與通報(bào)1.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極采取控制措施，防止事件擴(kuò)散。2.醫(yī)院感染管理辦公室接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行初步調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)暴發(fā)事件后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)，并同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。3.醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向全體工作人員通報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的情況，組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效控制措施，防止事件進(jìn)一步蔓延。（二）調(diào)查與分析1.醫(yī)院感染管理辦公室組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、感染病例數(shù)、感染部位、感染病原體、可能的感染源、傳播途徑等。2.對(duì)調(diào)查收集到的資料進(jìn)行分析，查找感染暴發(fā)的原因，確定感染源、傳播途徑及危險(xiǎn)因素，為制定控制措施提供依據(jù)。3.必要時(shí)，邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等相關(guān)專家進(jìn)行指導(dǎo)，共同開(kāi)展調(diào)查分析工作。（三）控制措施1.根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，制定針對(duì)性的控制措施，包括隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調(diào)整診療流程等。2.對(duì)感染患者進(jìn)行積極治療，采取有效的抗感染措施，防止病情惡化。3.對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)采取預(yù)防性治療措施。4.加強(qiáng)對(duì)診療環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等的消毒滅菌工作，確保消毒滅菌效果符合要求。5.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的相關(guān)信息進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)布，避免引起恐慌。（四）后續(xù)評(píng)估1.在醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)對(duì)控制措施的效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括感染病例數(shù)是否得到控制、感染率是否下降、醫(yī)院感染防控措施是否落實(shí)到位等。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)醫(yī)院感染管理制度、防控措施等進(jìn)行完善，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定年度醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用等方面。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)培訓(xùn)：組織工作人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)院感染管理行為。2.醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)：介紹醫(yī)院感染的概念、危害、傳播途徑、預(yù)防措施等，提高工作人員對(duì)醫(yī)院感染防控的認(rèn)識(shí)。3.消毒隔離技術(shù)培訓(xùn)：講解各種消毒滅菌方法、隔離技術(shù)的應(yīng)用、防護(hù)用品的正確使用等，確保工作人員掌握消毒隔離技能。4.無(wú)菌技術(shù)操作培訓(xùn)：培訓(xùn)無(wú)菌技術(shù)操作原則、操作流程及注意事項(xiàng)，保證醫(yī)療操作的無(wú)菌水平。5.醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)：學(xué)習(xí)醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、貯存和處置等相關(guān)知識(shí)，規(guī)范醫(yī)療廢物管理。6.抗菌藥物合理使用培訓(xùn)：介紹抗菌藥物的使用原則、合理用藥方法、不良反應(yīng)等，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，組織開(kāi)展針對(duì)性的科室培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)授課。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)課件、視頻等資料，供工作人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：針對(duì)新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)，如手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)操作等，確保其掌握實(shí)際操作技能。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。2.培訓(xùn)考核成績(jī)應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，對(duì)考核不合格的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理辦公室定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、詢問(wèn)工作人員等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄，并下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室限期整改。3.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)增加監(jiān)督檢查頻次，確保