非計劃性拔管護(hù)理管理制度第一章總則1.1立法依據(jù)本制度以《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕37號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理辦法》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕40號）、《護(hù)士條例》（國務(wù)院令第517號）、《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第701號）為直接上位法，并引用《臨床管道護(hù)理專家共識》（中華護(hù)理學(xué)會2022版）作為行業(yè)技術(shù)基準(zhǔn)。1.2適用范圍適用于××市××醫(yī)院本部院區(qū)、西院區(qū)、腫瘤中心及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所有留置Ⅰ—Ⅳ類導(dǎo)管的住院、急診留觀、手術(shù)麻醉復(fù)蘇室（PACU）及日間化療患者。1.3術(shù)語定義非計劃性拔管（UnplannedExtubation/Decannulation，UE）：任何未經(jīng)主管醫(yī)生下達(dá)書面拔管醫(yī)囑、且非按計劃診療路徑發(fā)生的導(dǎo)管意外脫出或患者自行拔除事件，含部分脫出≥5cm或功能喪失。導(dǎo)管風(fēng)險分級：Ⅰ級（生命支持：氣管插管、中心靜脈、SwanGanz）；Ⅱ級（重要監(jiān)測/治療：動脈、胸腔閉式引流、T管、腦室外引流）；Ⅲ級（常規(guī)治療：胃管、導(dǎo)尿管、外周靜脈留置針）；Ⅳ級（低危：造瘺管、負(fù)壓引流管）。1.4管理目標(biāo)年度UE率：Ⅰ級≤0.20‰、Ⅱ級≤0.40‰、Ⅲ級≤0.60‰、Ⅳ級≤0.80‰；發(fā)生—上報—分析—改進(jìn)閉環(huán)時限≤24h；Ⅰ級事件根因分析完成率100%，二次發(fā)生率同比下降≥30%。第二章組織與職責(zé)2.1三級責(zé)任架構(gòu)（1）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會：院長任主任，每季度聽取UE專項(xiàng)匯報，對連續(xù)兩月指標(biāo)超標(biāo)科室啟動約談與績效扣減。（2）護(hù)理部UE專案小組：護(hù)理部主任任組長，下設(shè)氣道、血管、體腔、泌尿、消化5個管道專業(yè)組；負(fù)責(zé)制度修訂、培訓(xùn)考核、數(shù)據(jù)稽核、科室督導(dǎo)。（3）科室UE快速反應(yīng)單元（RapidResponseUnit，RRU）：由護(hù)士長、管道聯(lián)絡(luò)護(hù)士、住院總、質(zhì)控護(hù)士、實(shí)習(xí)帶教老師5人組成，24h待命，30min內(nèi)到場處置。2.2崗位職責(zé)清單護(hù)士長：科室UE第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)高風(fēng)險患者每日晨會交班點(diǎn)評，每周抽查固定帶教2例。管道聯(lián)絡(luò)護(hù)士：取得《管道管理適任證書》（省級繼續(xù)教育Ⅰ類5學(xué)分），每日10:00—10:30巡視Ⅰ—Ⅱ級導(dǎo)管固定質(zhì)量，并在EMR“管道模塊”中更新外露長度。夜班護(hù)理組長：負(fù)責(zé)22:00—06:00時段的“鎮(zhèn)靜—約束”雙核查，并在交接班系統(tǒng)勾選“已確認(rèn)”。住院總醫(yī)師：收到UE警報后8min內(nèi)評估再置管指征，如需要床旁超聲引導(dǎo)或纖支鏡，立即啟動“綠色第二通道”。質(zhì)控護(hù)士：事件發(fā)生后2h內(nèi)完成BlueCard紙質(zhì)初步記錄，24h內(nèi)完成WHO推薦的RCA（RootCauseAnalysis）表格錄入“醫(yī)療安全信息系統(tǒng)（HSIS）”。第三章風(fēng)險評估與預(yù)防策略3.1入院8h內(nèi)評估工具：自制《××醫(yī)院導(dǎo)管風(fēng)險評分表（2024V3.0）》含12個維度、35個條目，Cronbachα=0.87，滿分60分。≥36分為極高危，每日復(fù)評；24—35分高危，隔日復(fù)評；＜24分中低危，每周復(fù)評。3.2風(fēng)險維度與權(quán)重意識狀態(tài)（0—10分）：RASS≥2分加8分；GCS≤8加10分。疼痛/瘙癢（0—6分）：NRS≥7分或全身瘙癢VAS≥7分加6分。年齡≥75歲或≤6歲加5分。既往UE史加10分。3.3預(yù)防性干預(yù)套餐（1）標(biāo)準(zhǔn)化固定：Ⅰ級導(dǎo)管采用“3M1685高粘絲綢膠帶+水膠體墊+自粘彈力繃帶”三點(diǎn)式固定法，外露長度記錄到0.5cm；Ⅱ級導(dǎo)管使用“思樂扣+透明半透膜”雙重固定；Ⅲ—Ⅳ級導(dǎo)管統(tǒng)一使用“導(dǎo)管固定貼（帶鎖扣）”。（2）鎮(zhèn)靜—鎮(zhèn)痛目標(biāo)化管理：建立“鎮(zhèn)靜—鎮(zhèn)痛護(hù)士協(xié)議醫(yī)囑”模板，RASS目標(biāo)2—0，BIS60—75；每2h評估并記錄。（3）身體約束分級：根據(jù)《身體約束護(hù)理實(shí)踐專家共識》2021版，Ⅰ級導(dǎo)管可“三指原則”手套式約束；Ⅱ級可加“乒乓手套”；Ⅲ—Ⅳ級原則上不約束，但評分≥36分可短時使用。（4）患者—家屬協(xié)同教育：采用“3min導(dǎo)管科普視頻（醫(yī)院自制版權(quán)）+回教確認(rèn)法（Teachback）”，教育完成率納入出院結(jié)算前置條件，未達(dá)標(biāo)者延遲1h辦理。第四章置管、維護(hù)與核查流程4.1置管前“六必須”①必須核對導(dǎo)管類型、型號、滅菌有效期；②必須雙人確認(rèn)知情同意書簽字；③必須評估凝血功能（INR≤1.5或血小板≥50×10?/L）；④必須床旁超聲評估血管通路；⑤必須0.5%碘伏+75%酒精“雙消毒”≥30s；⑥必須最大無菌屏障（帽子、口罩、無菌衣、無菌手套、大鋪巾）。4.2維護(hù)“四定時”定時：每班次交接班后30min內(nèi)完成維護(hù)；定人：取得PICC、CVC、氣管插管等專項(xiàng)適任證書者；定物：使用“導(dǎo)管維護(hù)專用治療車”，上層為無菌區(qū)、下層為污物區(qū)；定標(biāo)：參照《INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2021》及《中華護(hù)理學(xué)會血管通路指南》。4.3核查“三截圖”（1）置管完成后立即拍攝導(dǎo)管外露長度、固定方式、穿刺點(diǎn)情況，上傳EMR“初始截圖”字段；（2）每日10:00前完成“日常截圖”；（3）發(fā)生UE后5min內(nèi)完成“事件截圖”，用于后續(xù)RCA。第五章事件分級與應(yīng)急響應(yīng)5.1分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級事件：氣管插管、中心靜脈、SwanGanz脫落，立即威脅生命；Ⅱ級事件：動脈、胸腔閉式、T管、腦室外引流脫落，需侵入性再置管或外科處理；Ⅲ級事件：胃管、導(dǎo)尿管、外周靜脈脫落，可在床旁無創(chuàng)處理；Ⅳ級事件：造瘺管、負(fù)壓引流管脫落，無即時生命危險。5.2應(yīng)急響應(yīng)路徑（1）0—5min：當(dāng)班護(hù)士立即呼叫RRU，同步評估呼吸、循環(huán)、出血、顱壓；Ⅰ級事件啟動“CodeBlue”或“airwayemergency”。（2）5—15min：RRU醫(yī)師完成氣道開放、止血、封閉穿刺口；護(hù)士建立第二靜脈通路，采血（交叉配血、血?dú)?、生化）；記錄生命體征每5min一次。（3）15—30min：影像科床旁X線/超聲評估；如為Ⅰ級事件，纖支鏡引導(dǎo)再插管成功率≥90%，若兩次失敗啟動“困難氣道車”及“外科氣道”。（4）30—60min：轉(zhuǎn)入過渡監(jiān)護(hù)病房（StepdownUnit），通知家屬，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、法務(wù)科同步到場。（5）＞60min：完成首次多學(xué)科討論（MDT），確定后續(xù)治療計劃與信息溝通口徑。第六章信息報告與根因分析6.1報告時限Ⅰ級：口頭報告≤5min，書面≤2h；Ⅱ級：口頭≤15min，書面≤6h；Ⅲ—Ⅳ級：口頭≤30min，書面≤24h。6.2報告路徑護(hù)士站“一鍵報警”→護(hù)理部值班手機(jī)→HSIS自動生成事件編號→短信推送醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、法務(wù)科。6.3RCA流程（1）組建團(tuán)隊：組長為護(hù)理部副主任，成員含當(dāng)班護(hù)士、住院總、麻醉醫(yī)師、設(shè)備科工程師、患者家屬代表（可選）。（2）資料收集：運(yùn)行病歷、監(jiān)護(hù)記錄、影像、藥物使用記錄、視頻錄像（公共區(qū)域）、導(dǎo)管批次號。（3）時間軸還原：使用“PostitTimeline”法，每5min一色塊，找出關(guān)鍵失效點(diǎn)。（4）魚骨圖分析：從人員、設(shè)備、環(huán)境、制度、溝通、患者6大維度列出所有可能原因，采用“3Why”深挖至可控制層面。（5）對策擬定：采用“對策評分矩陣”（可行性×有效性×經(jīng)濟(jì)性），≥24分方可立項(xiàng)。（6）30d效果確認(rèn)：使用P控制圖，若連續(xù)20個樣本點(diǎn)低于基線，則關(guān)閉事件；否則升級至“持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目”。第七章培訓(xùn)與考核7.1培訓(xùn)體系新入職護(hù)士：崗前8學(xué)時理論+4學(xué)時模擬操作，使用“高仿真氣管拔管情景模擬器（CAE3G）”進(jìn)行10次隨機(jī)案例，首次通過率≥80%，補(bǔ)考通過率100%。在院護(hù)士：年度4學(xué)時線上微課+2學(xué)時Workshop，采用“VR+力反饋手套”訓(xùn)練約束與固定技巧，完成率納入年度績效，權(quán)重10%。醫(yī)生：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必修“氣道安全管理”2學(xué)時，采用“翻轉(zhuǎn)課堂+OSCE”，合格線80分。7.2考核方式理論：隨機(jī)題庫50題，≥90分合格；操作：采用“導(dǎo)管固定質(zhì)量評價量表”（信度0.82），滿分100，≥90分合格；現(xiàn)場飛行抽查：護(hù)理部每月隨機(jī)抽取2個病區(qū)各5例患者，現(xiàn)場打分，＜90分即啟動科室整改。7.3再培訓(xùn)觸發(fā)條件科室連續(xù)2個月UE率超標(biāo)；個人年度內(nèi)被抽查2次＜90分；發(fā)生Ⅰ級事件且個人責(zé)任占比≥30%。第八章設(shè)備、耗材與信息化8.1設(shè)備管理“困難氣道車”定位在ICU、急診科、手術(shù)室各1輛，每月15日由麻醉科與設(shè)備科聯(lián)合點(diǎn)檢，缺失物品2h內(nèi)補(bǔ)齊。8.2耗材準(zhǔn)入所有導(dǎo)管固定耗材必須取得《醫(yī)療器械注冊證》及醫(yī)院耗材委員會年度評審，未經(jīng)準(zhǔn)入擅自采購，扣罰科室績效5分/例。8.3信息化功能HSIS嵌入“UE風(fēng)險預(yù)警AI模型”，基于實(shí)時評分、鎮(zhèn)靜藥物劑量、約束狀態(tài)，自動生成紅、橙、黃三級彈窗；模型AUC=0.89，敏感度92%，特異度83%。8.4數(shù)據(jù)接口與醫(yī)院“智能床頭屏”對接，當(dāng)風(fēng)險等級升高時，床頭屏閃爍黃色警示，并語音提醒“請注意導(dǎo)管安全”。第九章監(jiān)督、績效與獎懲9.1績效權(quán)重護(hù)理單元質(zhì)量考核100分中UE占15分，Ⅰ級事件1例即扣15分，Ⅱ級扣10分，Ⅲ級扣6分，Ⅳ級扣3分；年度內(nèi)發(fā)生2例Ⅰ級事件，取消科室評優(yōu)資格。9.2個人獎懲護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)并阻止UE（成功攔截）：獎勵500元/例，年度考核加2分；隱瞞不報或逾期上報：扣發(fā)當(dāng)月績效30%，并全院通報；因違反操作規(guī)程導(dǎo)致Ⅰ級事件：暫停導(dǎo)管資質(zhì)3個月，上交書面檢查，情節(jié)嚴(yán)重者移交人事科按《員工手冊》處理。9.3科室連坐年度UE率＞基準(zhǔn)150%的科室，護(hù)士長年度績效下調(diào)一個等級，并強(qiáng)制參加護(hù)理部“質(zhì)量改進(jìn)特訓(xùn)營”40學(xué)時。第十章持續(xù)改進(jìn)與科研10.1PDCA循環(huán)每季度召開“UE質(zhì)量論壇”，使用“精益六西格瑪”DMAIC方法，定義—測量—分析—改進(jìn)—控制，年度完成1個黑帶項(xiàng)目，目標(biāo)UE率下降≥50%。10.2品管圈活動以病區(qū)為單位自愿組建，每年至少1個圈，主題須與導(dǎo)管相關(guān)，院內(nèi)評選金、銀、銅獎，分別獎勵3000、2000、1000元科研經(jīng)費(fèi)。10.3科研產(chǎn)出護(hù)理部每年發(fā)表SCI或中文核心≥2篇；建立與××醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合數(shù)據(jù)庫，UE數(shù)據(jù)脫敏后共享，已發(fā)表2篇Q2區(qū)SCI（IF3.1、2.8），獲得省醫(yī)學(xué)科技獎三等獎1項(xiàng)。第十一章應(yīng)急預(yù)案（范本）11.1場景設(shè)定晚夜間ICU3床，男性，56歲，ARDS，深度鎮(zhèn)靜RASS3，氣管插管深度22cm，突然自行拔管。11.2應(yīng)急步驟①護(hù)士A立即呼叫“airwayemergency”，同時雙手托起下頜，面罩純氧15L/min；②護(hù)士B推“困難氣道車”至床尾，抽取丙泊酚120mg、瑞芬太尼80μg；③住院總2min到場，快速評估口腔出血、喉頭水腫，決定立即再插管；④首次喉鏡顯露CormackLehaneⅢ級，改用視頻喉鏡+彈性探條，45s成功；⑤確認(rèn)插管深度21cm，床旁X線示尖端距隆突4cm，固定后RASS調(diào)至2；⑥30min內(nèi)完成RCA初步記錄，2h內(nèi)上報HSIS。11.3排錯提示若再插管失敗：立即啟動“外科氣道”包，通知耳鼻喉住院總，準(zhǔn)備環(huán)甲膜穿刺6號套管+噴射通氣；若患者躁動難以控制：加用右美托咪定負(fù)荷1μg/kg，維持0.2—0.7μg/kg·h，避免呼吸抑制。第十二章附錄12.1導(dǎo)管固定質(zhì)量評價量表（節(jié)選）A.導(dǎo)管外露刻度可讀性（0—10分）；B.固定膠帶無張力（0—10分）；C.穿刺點(diǎn)干燥（0—10分）；D.患者疼痛評分（0—10分）；E.管道標(biāo)識完整性（0—10分）。12.2常用快速計算公式兒童氣管插管深度（cm）=年齡/2+12；CVC置管深度（右頸內(nèi)）=身高（cm）×0.09+5；導(dǎo)管固定膠帶裁剪長度（cm）=導(dǎo)管外徑×π+2。12.3相關(guān)表單目錄①《UE風(fēng)險評分表》；②《UE初步報告表（BlueCard）》；③《RCA時間軸模板》；④《對策評分矩陣表》；⑤《導(dǎo)管固定質(zhì)量評價表》；⑥《培訓(xùn)記錄與證書》；⑦《應(yīng)急演練腳本》。第十三章實(shí)施計劃與時間表13.1準(zhǔn)備階段（2024.01—2024.02）完成制度會簽、信息系統(tǒng)升級、耗材招標(biāo)、模擬設(shè)備調(diào)試。13.2試