PAGE衛(wèi)生院醫(yī)院感染報告制度總則1.目的為有效預防、控制和消除衛(wèi)生院醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，制定本報告制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院感染信息的收集、報告、分析與反饋流程，確保醫(yī)院感染相關信息能夠及時、準確、靈敏地上報，以便采取有效措施進行防控，保護患者、醫(yī)護人員及其他易感人群的健康。2.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關法律法規(guī)以及國家衛(wèi)生健康委頒布的醫(yī)院感染防控行業(yè)標準制定。嚴格遵循這些法律法規(guī)和行業(yè)標準，是確保衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理工作合法、合規(guī)、科學、有效的基礎。3.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內所有科室、部門及其工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元、后勤保障部門等。涵蓋了從患者就診、住院治療到出院后隨訪的整個醫(yī)療服務過程中涉及醫(yī)院感染防控的各個環(huán)節(jié)。醫(yī)院感染報告責任主體1.臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生是醫(yī)院感染報告的第一責任人。在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)符合醫(yī)院感染診斷標準的癥狀、體征或實驗室檢查結果，應及時進行診斷，并按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報告卡。對于疑似醫(yī)院感染病例，應在24小時內報告醫(yī)院感染管理部門，并積極配合調查與防控措施的落實。2.護士護士在日常護理工作中密切觀察患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染相關線索，應及時向主管醫(yī)生報告，并協(xié)助醫(yī)生進行醫(yī)院感染病例的診斷與報告。同時，負責監(jiān)督病房內消毒隔離措施的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)院感染管理部門。3.檢驗科工作人員檢驗科工作人員在進行臨床檢驗時，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染相關的異常檢驗結果，如病原菌培養(yǎng)陽性、耐藥監(jiān)測異常等，應及時通知臨床科室，并向醫(yī)院感染管理部門報告。確保檢驗結果能夠及時、準確地傳達，為醫(yī)院感染的診斷與防控提供依據(jù)。4.醫(yī)院感染管理部門人員醫(yī)院感染管理部門負責全面收集、整理、分析醫(yī)院感染報告信息，對報告的及時性、準確性進行審核與監(jiān)督。定期對醫(yī)院感染病例進行匯總、分析，向醫(yī)院管理層匯報，并提出防控措施建議。同時，負責組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、培訓、指導等工作，確保醫(yī)院感染防控工作的有效開展。醫(yī)院感染報告內容與要求1.醫(yī)院感染病例報告報告內容：應詳細填寫醫(yī)院感染病例報告卡，包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號、科室、入院日期、出院日期等）、醫(yī)院感染診斷日期、感染部位、感染診斷依據(jù)、可能的感染源、感染途徑等信息。診斷標準：嚴格按照國家衛(wèi)生健康委頒布的醫(yī)院感染診斷標準進行診斷。對于疑似醫(yī)院感染病例，應在進一步檢查、觀察后及時明確診斷，并進行報告。報告時限：確診的醫(yī)院感染病例應在24小時內上報醫(yī)院感染管理部門；疑似醫(yī)院感染病例應在發(fā)現(xiàn)后24小時內報告，并在確診后及時補充報告。2.醫(yī)院感染暴發(fā)報告報告內容：醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。報告時應詳細描述暴發(fā)的時間、地點、涉及科室、感染病例數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、感染源及感染途徑等信息。報告流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，應立即報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應在1小時內報告分管院長，并同時向當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門報告。報告內容應包括初步調查情況、已采取的控制措施等。后續(xù)報告：在暴發(fā)調查處理過程中，應及時向衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)院管理層報告調查進展、控制效果、整改措施等情況，直至暴發(fā)事件得到完全控制。3.特殊病原體或新發(fā)病原體感染報告報告內容：當發(fā)現(xiàn)特殊病原體（如炭疽、鼠疫、霍亂、埃博拉病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒等）或新發(fā)病原體感染病例時，應立即報告醫(yī)院感染管理部門。報告內容除包括一般醫(yī)院感染病例報告信息外，還應詳細描述病原體的種類、特性、傳播途徑、防控措施等情況。報告時限：發(fā)現(xiàn)后應在2小時內報告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應在2小時內報告當?shù)丶膊☆A防控制機構和衛(wèi)生健康行政部門。醫(yī)院感染報告流程1.臨床科室報告臨床醫(yī)生、護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例后，應立即填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并將報告卡提交給本科室負責人。科室負責人對報告卡進行審核后，簽字確認，并在24小時內將報告卡報送至醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接收與審核醫(yī)院感染管理部門指定專人負責接收醫(yī)院感染病例報告卡。接到報告卡后，應及時對報告內容進行審核，核實信息的完整性、準確性和及時性。對于不符合要求的報告卡，應及時反饋給臨床科室，要求補充或修正信息。3.數(shù)據(jù)分析與調查醫(yī)院感染管理部門對審核后的醫(yī)院感染病例報告信息進行匯總、分析。定期對醫(yī)院感染病例的分布、感染部位、病原體種類等進行統(tǒng)計分析，繪制圖表，直觀展示醫(yī)院感染的發(fā)生情況。對于醫(yī)院感染暴發(fā)或特殊病原體感染病例，應立即組織調查小組進行調查，查找感染源、感染途徑，評估感染風險，提出防控措施建議。4.報告反饋與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理部門將分析調查結果及時反饋給相關臨床科室和醫(yī)院管理層。針對醫(yī)院感染防控工作中存在的問題，提出改進措施和建議，督促各科室落實整改。定期對醫(yī)院感染報告制度的執(zhí)行情況進行評估，不斷完善報告流程和防控措施，持續(xù)提高醫(yī)院感染防控水平。醫(yī)院感染報告的監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機制醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染報告制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。檢查內容包括報告的及時性、準確性、完整性，以及醫(yī)院感染防控措施的落實情況等。通過現(xiàn)場查看、病歷查閱、人員訪談等方式，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。2.考核指標制定明確的醫(yī)院感染報告考核指標，如醫(yī)院感染病例漏報率、報告及時率、暴發(fā)報告準確率等。將考核指標納入醫(yī)院科室綜合目標考核體系，與科室績效掛鉤。對在醫(yī)院感染報告工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對違反報告制度的科室和個人進行批評教育和相應的處罰。3.持續(xù)改進根據(jù)監(jiān)督檢查和考核結果進行總結分析，針對存在的問題制定針對性的改進措施。定期對醫(yī)院感染報告制度進行修訂和完善，不斷優(yōu)化報告流程，提高報告質量，確保醫(yī)院感染防控工作的有效開展。附則1.解釋權本制度由衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理部門負責解釋。在制度執(zhí)行過程中，如遇有疑問或需要進一步明確的事項，由醫(yī)院感染管理部門進行解答和說明。2.修訂與更新本制度將根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標準的