PAGE衛(wèi)生部住院查房制度一、總則（一）目的住院查房制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度之一，旨在及時了解患者病情變化，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確?；颊甙踩?。通過各級醫(yī)師的查房，加強(qiáng)對患者病情的觀察、分析和處理，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，保障患者得到科學(xué)、合理、有效的治療。（二）適用范圍本制度適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中參與住院患者醫(yī)療工作的全體醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士及其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員。（三）基本原則1.全面性原則查房應(yīng)涵蓋患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、治療情況等各個方面，全面了解患者病情。2.及時性原則根據(jù)患者病情變化，及時安排查房，確保對病情的動態(tài)觀察和及時處理。3.規(guī)范性原則嚴(yán)格按照規(guī)定的查房程序、內(nèi)容和要求進(jìn)行查房，保證查房質(zhì)量。4.責(zé)任制原則明確各級醫(yī)師在查房中的職責(zé)，做到責(zé)任到人，確?；颊咴\療工作的連續(xù)性和有效性。二、查房分類及要求（一）晨間查房1.參加人員由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士參加。2.查房時間每天上午上班后半小時內(nèi)開始，一般不超過1小時。3.查房內(nèi)容住院醫(yī)師匯報新入院患者：詳細(xì)匯報患者的基本信息、入院原因、病史、癥狀、體征、入院診斷、診療計劃等。當(dāng)日重點(diǎn)患者：匯報病情變化、治療效果、目前存在的問題及下一步診療措施。主治醫(yī)師補(bǔ)充對住院醫(yī)師匯報的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和完善，分析病情，提出診斷和治療的意見，解答住院醫(yī)師的疑問。科主任或副主任醫(yī)師點(diǎn)評總結(jié)本科室患者的整體情況，對疑難、危重患者進(jìn)行重點(diǎn)分析，確定治療方案和進(jìn)一步檢查、會診等措施，指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作。查看患者各級醫(yī)師親自查看患者，檢查患者的生命體征、傷口情況、各種引流管等，詢問患者的自覺癥狀，了解患者的飲食、睡眠、心理狀態(tài)等。護(hù)士匯報責(zé)任護(hù)士匯報患者的護(hù)理情況，包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、病情觀察、患者的心理狀態(tài)及對護(hù)理工作的意見和建議等。討論與決策針對患者的病情，共同討論治療方案的合理性，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。對于存在的問題，制定相應(yīng)的解決措施，明確責(zé)任人和時間節(jié)點(diǎn)。（二）午后查房1.參加人員由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士參加。2.查房時間每天下午上班后半小時內(nèi)開始，可根據(jù)科室實際情況靈活安排，但應(yīng)保證對重點(diǎn)患者進(jìn)行巡查。3.查房內(nèi)容了解病情變化查看重點(diǎn)患者，詢問患者下午的自覺癥狀，觀察生命體征、病情變化等，檢查各種治療措施的落實情況。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況查看醫(yī)囑執(zhí)行記錄，檢查護(hù)士對醫(yī)囑的執(zhí)行是否及時、準(zhǔn)確，有無漏執(zhí)行或誤執(zhí)行的情況。解決患者問題針對患者提出的問題，如疼痛、不適、飲食、睡眠等，及時給予解答和處理。對于不能解決的問題，及時向上級醫(yī)師匯報。溝通協(xié)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通協(xié)調(diào)，共同解決患者診療過程中出現(xiàn)的問題，確保醫(yī)療護(hù)理工作的順利進(jìn)行。（三）夜間查房1.參加人員由值班醫(yī)師和護(hù)士組成，必要時可邀請上級醫(yī)師參加。2.查房時間一般在晚上9點(diǎn)至10點(diǎn)進(jìn)行，對重點(diǎn)患者進(jìn)行重點(diǎn)巡查。3.查房內(nèi)容全面巡查對本科室所有住院患者進(jìn)行巡查，了解患者夜間的病情變化，檢查患者的睡眠情況、生命體征、傷口及引流情況等。處理緊急情況及時發(fā)現(xiàn)并處理患者出現(xiàn)的緊急情況，如病情突變、呼吸困難、出血等，按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行搶救和處理，并及時向上級醫(yī)師匯報。檢查病房安全查看病房設(shè)施設(shè)備是否正常運(yùn)行，門窗是否關(guān)閉，消防通道是否暢通等，確保病房安全。記錄與報告認(rèn)真做好夜間查房記錄，包括患者病情、處理情況等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時向上級醫(yī)師和科室負(fù)責(zé)人報告。（四）急、危、重患者查房1.參加人員科主任或副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場，組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行緊急救治和查房。必要時，邀請多學(xué)科專家進(jìn)行會診。2.查房時間接到急、危、重患者報告后，應(yīng)在最短時間內(nèi)進(jìn)行查房。3.查房內(nèi)容緊急評估迅速對患者的生命體征、意識狀態(tài)、氣道、呼吸、循環(huán)等進(jìn)行評估，確定患者的病情嚴(yán)重程度，制定緊急救治措施。詳細(xì)詢問病史了解患者的發(fā)病經(jīng)過、既往病史、過敏史等，以便準(zhǔn)確判斷病情。全面檢查進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，重點(diǎn)檢查與病情相關(guān)的部位，同時查看各種輔助檢查結(jié)果。制定救治方案根據(jù)患者的病情，組織相關(guān)科室專家進(jìn)行會診，共同制定科學(xué)合理的救治方案，明確治療目標(biāo)、治療措施及各科室的職責(zé)分工。密切觀察病情變化安排專人密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，做好病情記錄和交接班工作。（五）手術(shù)患者查房1.術(shù)前查房參加人員由手術(shù)科室主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，管床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等參加。查房時間一般在手術(shù)前12天進(jìn)行。查房內(nèi)容病情評估全面了解患者的病情，包括病史、癥狀、體征、各項檢查結(jié)果等，評估患者的手術(shù)耐受性。手術(shù)方案討論管床醫(yī)師匯報手術(shù)方案，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等共同討論手術(shù)的可行性、風(fēng)險及應(yīng)對措施，確定最佳手術(shù)方案。術(shù)前準(zhǔn)備情況檢查檢查患者的術(shù)前各項準(zhǔn)備工作是否完善，如實驗室檢查、影像學(xué)檢查、備皮、腸道準(zhǔn)備、藥物過敏試驗等，確保手術(shù)順利進(jìn)行?；颊咝睦碜o(hù)理關(guān)注患者的心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)，緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。2.術(shù)后查房參加人員手術(shù)醫(yī)師、管床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等參加。查房時間術(shù)后應(yīng)及時進(jìn)行查房，一般在術(shù)后當(dāng)天或次日進(jìn)行首次查房，之后根據(jù)患者病情定期查房。查房內(nèi)容手術(shù)情況匯報手術(shù)醫(yī)師詳細(xì)匯報手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況。生命體征及病情觀察查看患者的生命體征、傷口情況、引流管情況等，觀察有無術(shù)后出血、感染、呼吸功能障礙等并發(fā)癥。術(shù)后治療指導(dǎo)根據(jù)患者的手術(shù)情況和病情，制定術(shù)后治療方案，包括藥物治療、營養(yǎng)支持、康復(fù)鍛煉等。護(hù)理工作指導(dǎo)指導(dǎo)護(hù)士做好術(shù)后護(hù)理工作，如傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（六）疑難病例查房1.參加人員：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，邀請相關(guān)科室專家、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士參加。2.查房時間：根據(jù)病情需要及時安排，一般在確診困難或治療效果不佳時進(jìn)行。3.查房內(nèi)容病例匯報管床醫(yī)師詳細(xì)匯報疑難病例的病史、癥狀、體征、各項檢查結(jié)果、治療經(jīng)過及目前存在的問題。分析討論參會人員對病例進(jìn)行全面、深入的分析討論，各抒己見，提出不同的診斷思路和治療方案。專家指導(dǎo)邀請的相關(guān)科室專家根據(jù)自己的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，對病例進(jìn)行點(diǎn)評和指導(dǎo)，幫助明確診斷，制定合理的治療方案?？偨Y(jié)歸納科主任或主持人對討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)歸納，形成共識，確定下一步的診療措施。三、查房程序（一）準(zhǔn)備工作1.查房前，住院醫(yī)師應(yīng)整理好患者的病歷資料，包括病史、檢查報告、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，以便在查房時準(zhǔn)確匯報。2.責(zé)任護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好患者的護(hù)理記錄、生命體征測量結(jié)果、各種引流管情況等，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行查房。3.查房主持人應(yīng)提前了解本科室患者的整體情況，確定重點(diǎn)查房患者，以便在查房時有的放矢。（二）查房過程1.住院醫(yī)師按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行匯報，語言應(yīng)簡潔明了、條理清晰。2.各級醫(yī)師認(rèn)真聽取匯報，仔細(xì)查看患者，對患者的病情進(jìn)行分析和討論。3.在討論過程中，應(yīng)充分發(fā)表意見，尊重他人觀點(diǎn)，共同尋求最佳的診療方案。4.查房主持人對討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和歸納，明確下一步的診療措施，并做好記錄。（三）查房記錄1.每次查房均應(yīng)做好詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括查房時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、患者姓名、病歷號、查房內(nèi)容、討論結(jié)果及下一步診療措施等。2.查房記錄應(yīng)由專人負(fù)責(zé)整理和保管，作為醫(yī)療文件的重要組成部分，保存期限按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。四、各級醫(yī)師職責(zé)（一）科主任職責(zé)1.定期組織本科室查房工作，對本科室患者的診療工作進(jìn)行全面指導(dǎo)和監(jiān)督。2.參與急、危、重患者及疑難病例的查房，組織多學(xué)科會診，制定科學(xué)合理的治療方案。3.檢查各級醫(yī)師的查房質(zhì)量，對查房中存在的問題及時提出改進(jìn)意見。4.負(fù)責(zé)與其他科室的溝通協(xié)調(diào)，確?；颊叩玫郊皶r、有效的治療。（二）副主任醫(yī)師職責(zé)1.協(xié)助科主任開展查房工作，對本科室患者的診療工作進(jìn)行指導(dǎo)。2.參與急、危、重患者及疑難病例的查房，對病情進(jìn)行深入分析，提出診斷和治療建議。3.指導(dǎo)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師的查房工作，幫助他們提高業(yè)務(wù)水平。4.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療技術(shù)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，組織開展新技術(shù)、新項目。（三）主治醫(yī)師職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織本科室患者的日常查房工作，對患者的病情進(jìn)行全面了解和分析。2.指導(dǎo)住院醫(yī)師制定診療計劃，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決患者診療過程中出現(xiàn)的問題。3.參與急危難患者的救治工作，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下制定治療方案。4.負(fù)責(zé)與患者及家屬的溝通，告知患者病情及治療方案，解答患者的疑問。（四）住院醫(yī)師職責(zé)1.負(fù)責(zé)分管患者的日常診療工作，認(rèn)真書寫病歷，及時匯報患者病情變化。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)問題并向上級醫(yī)師匯報。3.協(xié)助上級醫(yī)師進(jìn)行查房，做好查房記錄，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師制定的診療方案。4.負(fù)責(zé)患者的入院宣教、出院指導(dǎo)等工作，提高患者的自我保健意識和能力。（五）進(jìn)修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師職責(zé)1.在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下參與查房工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)查房內(nèi)容和方法。2.協(xié)助住院醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫、醫(yī)囑執(zhí)行等工作，積累臨床經(jīng)驗。3.積極參與病例討論，發(fā)表自己的見解，提高臨床思維能力。（六）護(hù)士職責(zé)1.配合醫(yī)師進(jìn)行查房，及時匯報患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理等。2.協(xié)助醫(yī)師查看患者，執(zhí)行醫(yī)師的診療醫(yī)囑，做好各項護(hù)理工作。3.關(guān)注患者的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。4.參與病房管理，保持病房環(huán)境整潔、安靜、安全。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院應(yīng)成立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，定期對住院查房制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門應(yīng)加強(qiáng)日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正查房過程中存在的問題。3.科室內(nèi)部應(yīng)建立自查自糾機(jī)制，科主任定期對本科室的查房工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）