PAGE重癥監(jiān)護(hù)室衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的醫(yī)院感染管理，規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的衛(wèi)生監(jiān)測(cè)管理工作。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、監(jiān)測(cè)內(nèi)容（一）空氣監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)頻率新建、改建后的重癥監(jiān)護(hù)室，在啟用前應(yīng)進(jìn)行空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可投入使用。日常監(jiān)測(cè)：每月進(jìn)行一次空氣細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法采用平板暴露法。將普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板（直徑9cm）在被檢區(qū)域內(nèi)距地面0.81.5m、距墻壁不少于1m處放置，暴露5分鐘后送檢培養(yǎng)。3.標(biāo)準(zhǔn)要求空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（5分鐘·直徑9cm平皿）為合格。（二）物體表面監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)頻率新建、改建后的重癥監(jiān)護(hù)室，在啟用前應(yīng)進(jìn)行物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可投入使用。日常監(jiān)測(cè)：每季度進(jìn)行一次物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法用5cm×5cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，用浸有無(wú)菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采樣12個(gè)規(guī)格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml采樣液的試管中送檢。3.標(biāo)準(zhǔn)要求物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2為合格。（三）醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)頻率新建、改建后的重癥監(jiān)護(hù)室，在啟用前應(yīng)進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可投入使用。日常監(jiān)測(cè)：每月進(jìn)行一次醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法被檢者五指并攏，用浸有無(wú)菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過(guò)程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，放入10ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。3.標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2為合格。（四）醫(yī)療器械、器具及物品監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)頻率新建、改建后的重癥監(jiān)護(hù)室，在啟用前應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療器械、器具及物品衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，合格后方可投入使用。日常監(jiān)測(cè)：對(duì)進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法消毒劑濃度監(jiān)測(cè)：采用化學(xué)試紙或消毒劑濃度監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行采樣和檢測(cè)。3.標(biāo)準(zhǔn)要求滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。三、監(jiān)測(cè)人員職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部門(mén)人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定重癥監(jiān)護(hù)室衛(wèi)生監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果及存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施和建議。3.對(duì)監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，確保監(jiān)測(cè)工作的質(zhì)量。4.參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和處理，提供衛(wèi)生監(jiān)測(cè)方面的技術(shù)支持。（二）重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員職責(zé)1.配合醫(yī)院感染管理部門(mén)做好衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作，按照要求及時(shí)采集標(biāo)本送檢。2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，確保醫(yī)療護(hù)理操作符合衛(wèi)生要求。3.發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并采取相應(yīng)的控制措施。4.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療器械、器具及物品的清潔、消毒和滅菌工作，確保其符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（三）檢驗(yàn)科人員職責(zé)1.按照規(guī)定的檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確及時(shí)地對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，并出具檢測(cè)報(bào)告。2.對(duì)檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)院感染管理部門(mén)溝通，確保檢測(cè)結(jié)果的可靠性。3.負(fù)責(zé)檢測(cè)設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。四、監(jiān)測(cè)流程（一）采樣準(zhǔn)備1.監(jiān)測(cè)人員應(yīng)熟悉監(jiān)測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)要求，準(zhǔn)備好采樣所需的物品，如采樣平板、棉拭子、采樣液、無(wú)菌規(guī)格板、消毒劑濃度監(jiān)測(cè)儀等。2.采樣前應(yīng)對(duì)采樣區(qū)域進(jìn)行清潔，避免污染。（二）采樣操作1.空氣采樣：按照平板暴露法的要求，在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)放置采樣平板，暴露后及時(shí)送檢。2.物體表面采樣：用無(wú)菌規(guī)格板固定采樣部位，用棉拭子按照規(guī)定的方法進(jìn)行采樣，采樣后將棉拭子放入采樣液中送檢。3.醫(yī)務(wù)人員手采樣：被檢者五指并攏，用棉拭子按照規(guī)定的方法在雙手指曲面采樣，采樣后將棉拭子放入采樣液中送檢。4.醫(yī)療器械、器具及物品采樣：按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行采樣，如消毒劑濃度監(jiān)測(cè)采用化學(xué)試紙或監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)則按照規(guī)定的采樣方法和數(shù)量進(jìn)行采樣送檢。（三）標(biāo)本送檢1.采樣后應(yīng)及時(shí)將標(biāo)本送檢，不得超過(guò)規(guī)定的時(shí)間。2.送檢標(biāo)本應(yīng)填寫(xiě)好送檢單，注明采樣時(shí)間、地點(diǎn)、采樣對(duì)象、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等信息。（四）結(jié)果報(bào)告與反饋1.檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)出具檢測(cè)報(bào)告。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)收到檢測(cè)報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。如監(jiān)測(cè)結(jié)果合格，應(yīng)將結(jié)果反饋給重癥監(jiān)護(hù)室；如監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格，應(yīng)及時(shí)通知重癥監(jiān)護(hù)室采取相應(yīng)的整改措施，并跟蹤整改效果。五、消毒隔離措施（一）空氣消毒1.重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)安裝空氣凈化消毒裝置，如空氣凈化器、紫外線消毒燈等。2.定期對(duì)空氣凈化消毒裝置進(jìn)行清潔、維護(hù)和消毒，確保其正常運(yùn)行。3.保持重癥監(jiān)護(hù)室空氣流通，每日通風(fēng)23次，每次通風(fēng)30分鐘以上。4.在無(wú)人狀態(tài)下，可采用紫外線燈照射消毒，每次照射時(shí)間不少于30分鐘。（二）物體表面消毒1.對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的各種物體表面，如病床、床頭柜、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等，應(yīng)每日進(jìn)行清潔消毒。2.清潔消毒應(yīng)采用濕式清掃，用符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的消毒劑擦拭物體表面，作用30分鐘后，用清水擦拭干凈。3.對(duì)被污染的物體表面，應(yīng)先去除污染物，再進(jìn)行消毒處理。（三）醫(yī)務(wù)人員手消毒1.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等，應(yīng)嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征進(jìn)行洗手或手消毒。2.洗手應(yīng)采用流動(dòng)水沖洗雙手，使用肥皂或洗手液揉搓雙手，時(shí)間不少于15秒，然后用流動(dòng)水沖凈雙手。3.手消毒可采用速干手消毒劑揉搓雙手，時(shí)間不少于1分鐘，至雙手干燥。（四）醫(yī)療器械、器具及物品消毒滅菌1.進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌要求進(jìn)行處理。2.耐高溫、耐濕物品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、低溫蒸汽甲醛滅菌等方法。3.各種診療器械、器具及物品使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒或滅菌，確保其符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。4.重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)按照清洗、消毒、滅菌的流程進(jìn)行處理，并有明顯的標(biāo)識(shí)。（五）醫(yī)療廢物管理1.重癥監(jiān)護(hù)室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)分類(lèi)收集，分別置于專用的包裝袋或容器內(nèi)。2.醫(yī)療廢物包裝袋或容器應(yīng)符合環(huán)保要求，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)交由醫(yī)院專門(mén)的醫(yī)療廢物處理部門(mén)進(jìn)行處理，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和傳播疾病。六、質(zhì)量控制（一）監(jiān)測(cè)方法的質(zhì)量控制1.監(jiān)測(cè)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且考核合格后，方可從事監(jiān)測(cè)工作。2.定期對(duì)監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，使其熟悉監(jiān)測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)要求，掌握采樣、檢測(cè)等操作技能。3.采用統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)，確保監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。4.對(duì)監(jiān)測(cè)過(guò)程中使用的儀器設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)，保證儀器設(shè)備的正常運(yùn)行和檢測(cè)結(jié)果的可靠性。（二）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制1.建立監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)登記制度，對(duì)每次監(jiān)測(cè)的時(shí)間、地點(diǎn)、對(duì)象、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、檢測(cè)結(jié)果等信息進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)查和核實(shí)。3.定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，繪制質(zhì)量控制圖，觀察監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取改進(jìn)措施。（三）監(jiān)測(cè)報(bào)告的質(zhì)量控制1.監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫(xiě)，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清晰。2.監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)由醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人審核簽字后，方可發(fā)放。3.對(duì)監(jiān)測(cè)報(bào)告的發(fā)放、存檔等進(jìn)行管理，確保監(jiān)測(cè)報(bào)告的可追溯性。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)制定重癥監(jiān)護(hù)室衛(wèi)生監(jiān)測(cè)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織監(jiān)測(cè)人員、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員等進(jìn)行培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)方法、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。2.邀請(qǐng)專家進(jìn)行講座，介紹最新的醫(yī)院感染管理知識(shí)和衛(wèi)生監(jiān)測(cè)技術(shù)。3.組織現(xiàn)場(chǎng)操作演示，讓監(jiān)測(cè)人員和醫(yī)護(hù)人員親身體驗(yàn)監(jiān)測(cè)和消毒隔離操作過(guò)程。（三）考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)和實(shí)際操作技能。2.考核方式可采用筆試、現(xiàn)場(chǎng)操作考核、案例分析等多種形式。3.對(duì)考核合格的人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。八、應(yīng)急處置（一）醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案1.制定重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和各部門(mén)職責(zé)。2.當(dāng)重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查等。3.及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)情況，并配合相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查和處理。（二）監(jiān)