PAGE衛(wèi)生所應(yīng)用抗菌藥物制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生所抗菌藥物的合理應(yīng)用，規(guī)范抗菌藥物臨床使用行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生所全體醫(yī)務(wù)人員。二、抗菌藥物分級管理（一）分級原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。1.非限制使用級抗菌藥物經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。3.特殊使用級抗菌藥物具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。（二）分級目錄本衛(wèi)生所抗菌藥物分級目錄如下（可根據(jù)實際情況調(diào)整）：1.非限制使用級青霉素類：青霉素、苯唑西林、氯唑西林等；頭孢菌素類：頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林等；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素等；其他：甲硝唑、呋喃妥因等。2.限制使用級頭孢菌素類：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯等；喹諾酮類：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等；氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星等；其他：克林霉素、磷霉素等。3.特殊使用級碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南等；糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素等；抗真菌藥物：伏立康唑、卡泊芬凈等。（三）使用權(quán)限1.非限制使用級抗菌藥物由住院醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情開具處方。2.限制使用級抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情開具處方。3.特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過１日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。三、抗菌藥物遴選與采購（一）遴選原則1.優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2.遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，優(yōu)先選用同類產(chǎn)品中療效好、不良反應(yīng)少、價格合理的抗菌藥物。3.根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制無指征的抗菌藥物使用。（二）采購管理1.衛(wèi)生所藥事管理組織負(fù)責(zé)制定抗菌藥物采購計劃，按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先采購國家基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。2.采購抗菌藥物時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購相關(guān)規(guī)定，確保藥品質(zhì)量，不得采購和使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號或者進(jìn)口藥品注冊證的抗菌藥物。3.建立抗菌藥物采購供應(yīng)目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)臨床需求、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、細(xì)菌耐藥監(jiān)測等情況，及時調(diào)整采購供應(yīng)目錄。四、抗菌藥物處方與醫(yī)囑管理（一）處方開具1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具抗菌藥物處方。2.開具抗菌藥物處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。3.醫(yī)師開具抗菌藥物處方時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，不得開具非治療性抗菌藥物處方。4.特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（二）醫(yī)囑下達(dá)1.藥師應(yīng)當(dāng)對醫(yī)師下達(dá)的抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行審核，對不符合規(guī)定的抗菌藥物處方或醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通，提出修改建議，并記錄在案。2.護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時地調(diào)配和使用抗菌藥物，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反本制度規(guī)定時，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通，醫(yī)師仍堅持原醫(yī)囑的，護(hù)士應(yīng)當(dāng)執(zhí)行，但必須向上級護(hù)士或護(hù)士長報告。3.藥師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)密切配合，共同做好抗菌藥物的合理使用工作。（三）處方點評與超常預(yù)警1.衛(wèi)生所應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物處方點評制度，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評價，包括用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等。2.每月組織對25%以上的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。3.對于抗菌藥物超常處方，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，對不合理用藥情況進(jìn)行分析評估，提出干預(yù)措施，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)師。對頻繁開具超常處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測指標(biāo)1.抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)上報指南》要求，計算抗菌藥物使用強(qiáng)度。2.抗菌藥物使用率：統(tǒng)計使用抗菌藥物的住院患者人數(shù)占同期住院患者總?cè)藬?shù)的比例。3.抗菌藥物使用品種數(shù)：統(tǒng)計衛(wèi)生所使用的抗菌藥物品種數(shù)量。4.細(xì)菌耐藥率：定期對臨床分離的病原菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，計算細(xì)菌耐藥率。（二）監(jiān)測方法1.信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等，收集抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、診斷、用藥情況等。2.病歷查閱：定期抽取一定數(shù)量的住院病歷，查閱抗菌藥物使用情況，核實數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。3.微生物檢驗報告分析：分析臨床微生物檢驗報告，了解病原菌分布及耐藥情況。（三）評估與持續(xù)改進(jìn)1.定期對本衛(wèi)生所抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評估，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施，并組織實施。2.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物采購供應(yīng)目錄，優(yōu)化抗菌藥物使用結(jié)構(gòu)。3.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與教育，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，不斷改進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。六、抗菌藥物培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.制定年度抗菌藥物培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物分級管理、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與防控、抗菌藥物合理使用案例分析等。（二）培訓(xùn)對象1.全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士等。2.重點培訓(xùn)對象為臨床醫(yī)師，尤其是抗菌藥物使用量大、容易出現(xiàn)不合理用藥的科室醫(yī)師。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加抗菌藥物知識集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課。2.專題講座：針對不同專業(yè)、不同層次的醫(yī)務(wù)人員，舉辦專題講座，深入講解抗菌藥物相關(guān)知識。3.病例討論：選取典型的抗菌藥物不合理使用病例進(jìn)行討論分析，提高醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力和合理用藥水平。4.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供抗菌藥物相關(guān)知識的在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)。（四）考核與評估1.對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、實踐操作考核等。2.將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤，對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.定期評估培訓(xùn)效果，根據(jù)培訓(xùn)效果調(diào)整培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容，不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量。七、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生所藥事管理組織定期對本衛(wèi)生所抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物采購、處方與醫(yī)囑管理、臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估、培訓(xùn)與教育等方面。2.檢查方式包括查閱病歷、處方點評、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、現(xiàn)場檢查等。（