PAGE手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤制度一、總則（一）目的為加強手衛(wèi)生管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)務人員的健康安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員等。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）3.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367）二、手衛(wèi)生相關(guān)定義及標準（一）手衛(wèi)生定義為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。1.洗手：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（二）手衛(wèi)生標準1.衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤10CFU/cm2。2.外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應≤5CFU/cm2。三、職責分工（一）醫(yī)院感染管理部門1.負責制定、修訂手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.通過定期或不定期的檢查、抽查，對全院各科室手衛(wèi)生質(zhì)量進行評估和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。3.組織開展手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓與考核，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識和技能。（二）各臨床科室1.科室負責人為本科室手衛(wèi)生管理第一責任人，負責組織本科室人員落實手衛(wèi)生制度，確保手衛(wèi)生工作的有效開展。2.安排專人負責本科室手衛(wèi)生質(zhì)量的日常監(jiān)測工作，記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)，并及時向醫(yī)院感染管理部門報告。3.對本科室醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生知識培訓，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，定期檢查本科室手衛(wèi)生設施的配備和使用情況。（三）醫(yī)務人員1.嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在診療活動中自覺執(zhí)行手衛(wèi)生措施，確保手衛(wèi)生質(zhì)量。2.積極參加醫(yī)院組織的手衛(wèi)生培訓與考核，掌握正確的手衛(wèi)生方法和技能。3.發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生設施損壞或不足時，及時向科室負責人報告，以便及時維修和補充。（四）后勤部門1.負責提供充足的手衛(wèi)生設施，如流動水洗手設施、速干手消毒劑、干手用品等，并確保其正常運行和及時補充。2.定期對手衛(wèi)生設施進行維護和清潔，保證設施的衛(wèi)生狀況良好。四、手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤方法（一）現(xiàn)場觀察1.醫(yī)院感染管理部門定期或不定期到各科室進行現(xiàn)場觀察，重點觀察醫(yī)務人員在不同診療操作前、后及診療過程中的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，包括是否正確洗手、使用衛(wèi)生手消毒或外科手消毒等。2.觀察手衛(wèi)生設施的配備情況，如洗手池數(shù)量是否滿足需求、速干手消毒劑是否方便取用、干手用品是否充足等。（二）問卷調(diào)查1.定期開展手衛(wèi)生知識問卷調(diào)查，了解醫(yī)務人員對手衛(wèi)生相關(guān)知識的掌握程度，包括手衛(wèi)生的重要性、正確的洗手方法、不同情況下的手衛(wèi)生時機等。2.通過問卷調(diào)查收集醫(yī)務人員對手衛(wèi)生工作的意見和建議，以便進一步改進手衛(wèi)生管理工作。（三）監(jiān)測采樣1.按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，定期對醫(yī)務人員的手進行采樣監(jiān)測。監(jiān)測對象包括不同科室、不同崗位的醫(yī)務人員，采樣部位為雙手的掌心、指背、指縫、拇指和指尖。2.采樣后及時送醫(yī)院感染管理部門實驗室進行檢測，檢測結(jié)果應符合衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的標準要求。（四）數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析1.醫(yī)院感染管理部門對手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤過程中收集到的數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計分析，包括手衛(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生設施完好率、手衛(wèi)生監(jiān)測合格率等。2.通過數(shù)據(jù)分析，找出手衛(wèi)生工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，分析原因，制定針對性的改進措施，并跟蹤改進效果。五、手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤流程（一）計劃制定1.醫(yī)院感染管理部門每年年初制定手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤計劃，明確追蹤的目標、范圍、方法、時間安排等內(nèi)容。2.追蹤計劃應根據(jù)醫(yī)院的實際情況和手衛(wèi)生工作的重點進行制定，確保能夠全面、有效地評估手衛(wèi)生質(zhì)量。（二）組織實施1.按照追蹤計劃，醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)人員開展現(xiàn)場觀察、問卷調(diào)查、監(jiān)測采樣等工作。2.各科室按照要求配合做好手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤工作，如實提供相關(guān)信息和數(shù)據(jù)。（三）結(jié)果反饋1.醫(yī)院感染管理部門對手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤結(jié)果進行匯總分析后，及時向各科室反饋。反饋內(nèi)容包括手衛(wèi)生質(zhì)量的總體情況、存在的問題、改進建議等。2.對于手衛(wèi)生質(zhì)量不達標的科室，應下達書面整改通知，明確整改要求和期限。（四）整改落實1.各科室接到整改通知后，應立即組織召開科室會議，分析原因，制定整改措施，并將整改措施報醫(yī)院感染管理部門備案。2.科室負責人負責督促整改措施的落實，定期檢查整改效果，確保手衛(wèi)生質(zhì)量得到有效提升。（五）持續(xù)改進1.醫(yī)院感染管理部門對手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤工作進行總結(jié)，分析手衛(wèi)生質(zhì)量的變化趨勢，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷完善手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤制度和管理措施。2.將手衛(wèi)生質(zhì)量追蹤工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進手衛(wèi)生工作，提高醫(yī)院感染防控水平。六、手衛(wèi)生設施管理（一）設施配備標準1.各科室應根據(jù)診療工作需要，合理配備流動水洗手設施。洗手池應水量充足、水溫適宜，水龍頭應采用非手觸式。2.每個診療區(qū)域應配備速干手消毒劑，且方便醫(yī)務人員取用。速干手消毒劑應符合國家相關(guān)標準要求，具有良好的消毒效果和安全性。3.應配備充足的干手用品，如一次性紙巾、干手毛巾等，干手用品應保持清潔、干燥。（二）設施維護與更新1.后勤部門負責定期對手衛(wèi)生設施進行維護和檢查，確保設施正常運行。每月至少對手洗手池、水龍頭、速干手消毒劑dispenser等進行一次檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時維修或更換。2.根據(jù)手衛(wèi)生設施的使用情況和磨損程度，適時進行更新。一般情況下，洗手池、水龍頭等設施每5年應進行一次更新；速干手消毒劑dispenser等設備每3年應進行一次更新。（三）設施清潔與消毒1.每天對洗手池、水龍頭等設施進行清潔，保持表面無污垢、水漬。每周至少對速干手消毒劑dispenser進行一次清潔消毒，防止細菌滋生。2.干手用品應保持清潔，定期更換。一次性紙巾應使用后及時丟棄，干手毛巾應每天清洗消毒，可采用煮沸消毒或使用含氯消毒劑浸泡消毒等方法。七、培訓與教育（一）培訓計劃制定1.醫(yī)院感染管理部門每年根據(jù)醫(yī)務人員的手衛(wèi)生知識掌握情況和工作需求，制定手衛(wèi)生培訓計劃。培訓計劃應包括培訓目標、培訓內(nèi)容、培訓方式、培訓時間安排等。2.培訓內(nèi)容應涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準、手衛(wèi)生的重要性、正確的洗手方法、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的操作流程、手衛(wèi)生監(jiān)測方法等。（二）培訓實施1.采用多種培訓方式，如集中授課、現(xiàn)場演示、視頻教學、案例分析等，提高培訓效果。集中授課應定期組織，每次授課時間不少于1小時；現(xiàn)場演示應在實際操作場景中進行，讓醫(yī)務人員直觀地掌握正確的手衛(wèi)生操作方法。2.對新入職醫(yī)務人員應進行崗前手衛(wèi)生培訓，培訓合格后方可上崗。對在職醫(yī)務人員應定期進行復訓，確保其手衛(wèi)生知識和技能的不斷更新。（三）培訓效果評估與考核1.每次培訓結(jié)束后，應對培訓效果進行評估?？赏ㄟ^問卷調(diào)查、現(xiàn)場演示考核、理論知識考核等方式，了解醫(yī)務人員對手衛(wèi)生知識和技能的掌握程度。2.對培訓考核不合格的醫(yī)務人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格。將培訓考核結(jié)果納入醫(yī)務人員個人績效考核內(nèi)容。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期或不定期對各科室手衛(wèi)生質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生制度執(zhí)行情況、手衛(wèi)生設施配備與使用情況、醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作情況等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作、查閱相關(guān)記錄等方式進行。對發(fā)現(xiàn)的問題應及時記錄，并下達整改通知。（二）考核標準1.制定手衛(wèi)生質(zhì)量考核標準，明確考核指標和評分方法?？己酥笜税ㄊ中l(wèi)生執(zhí)行率、手衛(wèi)生設施完好率、手衛(wèi)生監(jiān)測合格率等。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率應達到[X]%以上，手衛(wèi)生設施完好率應達到[X]%以上，手衛(wèi)生監(jiān)測合格率應達到[X]%以上。具體考核標準可根據(jù)醫(yī)院實際情況進行調(diào)整。（三）考核結(jié)果應用1.將手衛(wèi)生質(zhì)量考核結(jié)果與科室和醫(yī)務人員的績效考核掛鉤。對考核成績優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對考核不達標的科室和個人進行批評教育，并責令限期整改。2.考核結(jié)果作為醫(yī)院評選優(yōu)秀科室、優(yōu)秀個人的重要依據(jù)之一，同時也為醫(yī)院制定手衛(wèi)生管理政策和措施提供參考。九、獎懲措施（一）獎勵1.對于手衛(wèi)生工作表現(xiàn)突出的科室和個人，醫(yī)院給予表彰和獎勵。表彰形式包括頒發(fā)榮譽證書、通報表揚等；獎勵方式包括物質(zhì)獎勵、績效加分等。2.科室手衛(wèi)生執(zhí)行率連續(xù)三個月達到100%，且手衛(wèi)生監(jiān)測合格率達到100%，可評為“手衛(wèi)生先進科室”，給予一定的物質(zhì)獎勵，并在醫(yī)院內(nèi)部進行宣傳推廣。3.醫(yī)務人員在省級或國家級手衛(wèi)生相關(guān)知識競賽中獲得優(yōu)異成績，或在醫(yī)院手衛(wèi)生工作中提出創(chuàng)新性建議并取得顯著成效的，給予個人獎勵，并在職稱晉升、崗位聘任等方面予以優(yōu)先考慮。（二）懲罰1.對于手衛(wèi)生工作不達標的科室和個人，醫(yī)院給予批評教育，并責令限期整改。整改期間，科室和個人應制定具體的整改措施，明確整改責任人，確保手衛(wèi)生質(zhì)量得到有效提升。2.若科室手衛(wèi)生執(zhí)行率連續(xù)三個月低于[