PAGE衛(wèi)生院居民醫(yī)?？己酥贫纫?、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院居民醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈＞用竦暮戏?quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本考核制度。（二）考核原則1.客觀公正原則：考核過程和結(jié)果應(yīng)依據(jù)明確的標(biāo)準(zhǔn)和事實(shí)，確保公平、公正、公開。2.全面考核原則：涵蓋醫(yī)保管理的各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)管理等。3.激勵約束原則：通過考核結(jié)果與績效掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員積極規(guī)范開展醫(yī)保服務(wù)，約束違規(guī)行為。（三）適用范圍本制度適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員及涉及居民醫(yī)保工作的相關(guān)部門和崗位。二、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)保政策執(zhí)行情況（20分）1.認(rèn)真貫徹落實(shí)國家及地方居民醫(yī)保政策，無違反醫(yī)保規(guī)定的行為（10分）。如有違規(guī)，發(fā)現(xiàn)一次扣5分，情節(jié)嚴(yán)重的扣10分。2.積極組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)到100%（5分）。每少一人次參加培訓(xùn)扣1分。3.及時(shí)向參保居民宣傳醫(yī)保政策，宣傳資料齊全、準(zhǔn)確（5分）。宣傳不到位酌情扣分。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（30分）1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、完整（10分）。病歷質(zhì)量不符合要求的，每份扣1分。2.合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)（10分）。存在過度醫(yī)療行為的，每項(xiàng)次扣2分。3.醫(yī)療服務(wù)態(tài)度良好，患者滿意度達(dá)到90%以上（10分）?；颊邼M意度每降低5個百分點(diǎn)扣2分。（三）醫(yī)保費(fèi)用控制（30分）1.嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用增長，年度醫(yī)保費(fèi)用增長率不超過[X]%（15分）。超出規(guī)定增長率的，每超出1個百分點(diǎn)扣3分。2.規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷流程，確保醫(yī)?；鹬Ц稖?zhǔn)確無誤（10分）。出現(xiàn)報(bào)銷錯誤的，每次扣2分。3.加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，杜絕醫(yī)保欺詐行為（5分）。發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為的，一票否決，并依法依規(guī)處理。（四）信息系統(tǒng)管理（20分）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)上傳（10分）。信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障影響醫(yī)保結(jié)算的，每次扣5分；數(shù)據(jù)上傳不及時(shí)或不準(zhǔn)確的，每次扣2分。2.妥善保管醫(yī)保信息系統(tǒng)賬號和密碼，防止信息泄露（5分）。因賬號密碼管理不善導(dǎo)致信息泄露的，扣5分。3.配合醫(yī)保部門做好信息系統(tǒng)的維護(hù)和升級工作（5分）。不配合的，酌情扣分。三、考核方式與周期（一）考核方式1.日常檢查：醫(yī)保管理部門定期對各科室醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，包括病歷抽查、費(fèi)用審核、信息系統(tǒng)監(jiān)控等。2.定期統(tǒng)計(jì)分析：每月對醫(yī)保費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。3.患者滿意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、電話回訪等方式收集患者對醫(yī)保服務(wù)的滿意度評價(jià)。（二）考核周期考核實(shí)行季度考核與年度考核相結(jié)合。季度考核于每季度末進(jìn)行，年度考核在次年1月份結(jié)合全年考核情況進(jìn)行綜合評定。四、考核結(jié)果應(yīng)用（一）與績效掛鉤1.季度考核結(jié)果作為當(dāng)季績效分配的重要依據(jù)。對考核優(yōu)秀的科室和個人給予適當(dāng)獎勵，對考核不合格的科室和個人進(jìn)行績效扣減。2.年度考核結(jié)果作為評選年度優(yōu)秀醫(yī)保科室、優(yōu)秀醫(yī)保工作者的重要依據(jù)，同時(shí)與科室和個人的年終獎金、職稱晉升等掛鉤。（二）獎懲措施1.獎勵：對醫(yī)保工作成績突出的科室和個人，給予通報(bào)表揚(yáng)、獎金獎勵等。2.懲罰：對違反醫(yī)保規(guī)定的科室和個人，視情節(jié)輕重給予警告、誡勉談話、績效扣減、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等處罰。對因違規(guī)行為給醫(yī)?；鹪斐蓳p失的，依法依規(guī)追究責(zé)任。五、申訴與處理（一）申訴渠道被考核科室或個人對考核結(jié)果有異議的，可在考核結(jié)果公示期內(nèi)（3個工作日）向醫(yī)保管理部門提出書面申訴。（二）申訴處理醫(yī)保管理部門接到申訴后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。如申訴屬實(shí)，應(yīng)調(diào)整考核結(jié)果，并將處理情況反饋