PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)制度一、總則（一）目的為規(guī)范鄉(xiāng)衛(wèi)生院處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本處方點(diǎn)評(píng)制度。（二）適用范圍本制度適用于本院所有醫(yī)師開具的門診、急診處方。（三）基本原則處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，定期對(duì)處方書寫的規(guī)范性、藥物使用的合理性等進(jìn)行評(píng)價(jià)，以促進(jìn)臨床合理用藥。二、組織與職責(zé)（一）處方點(diǎn)評(píng)小組1.成立以業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、藥劑科主任、護(hù)理部主任、臨床科室主任代表等為成員的處方點(diǎn)評(píng)小組。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定處方點(diǎn)評(píng)工作方案和實(shí)施細(xì)則。定期組織開展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，督促醫(yī)師改正。定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)處方點(diǎn)評(píng)工作情況。（二）各部門職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核。對(duì)醫(yī)師合理用藥情況進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果與醫(yī)師績(jī)效考核掛鉤。2.藥劑科負(fù)責(zé)提供處方點(diǎn)評(píng)所需的數(shù)據(jù)和資料，對(duì)處方用藥的合理性進(jìn)行審核。定期向處方點(diǎn)評(píng)小組反饋藥品使用情況，提出改進(jìn)建議。3.護(hù)理部協(xié)助處方點(diǎn)評(píng)小組開展工作，對(duì)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題及時(shí)反饋給醫(yī)師，并督促其改正。4.臨床科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師處方的自查自糾工作，積極配合處方點(diǎn)評(píng)小組的工作。對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，提高本科室合理用藥水平。三、處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）處方書寫規(guī)范性1.前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。前記應(yīng)書寫完整、清晰，并與病歷記載相一致。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。2.正文以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。3.后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師應(yīng)當(dāng)在處方上簽字或者加蓋專用簽章，以示負(fù)責(zé)。（二）藥物使用合理性1.適應(yīng)證處方用藥與臨床診斷的相符性。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等做出準(zhǔn)確的臨床診斷，并選擇合適的藥物進(jìn)行治療。2.遴選藥品藥物選擇應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。優(yōu)先選用國家基本藥物、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥物及同類藥品中價(jià)格合理的品種。嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證，避免超適應(yīng)證、超劑量、超療程用藥。3.用法用量藥品的用法用量應(yīng)符合藥品說明書的規(guī)定。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、病情、體質(zhì)等因素合理確定用藥劑量和用藥時(shí)間。對(duì)于特殊人群（如老年人、兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全者等），應(yīng)根據(jù)其生理特點(diǎn)調(diào)整用藥劑量和用藥方法。4.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥應(yīng)明確指征，權(quán)衡利弊。聯(lián)合用藥的品種一般不宜超過3種，以避免藥物相互作用增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)注意藥物之間的配伍禁忌，避免不合理的聯(lián)合用藥。5.用藥療程用藥療程應(yīng)根據(jù)疾病的性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度、治療效果等因素合理確定。避免無正當(dāng)理由的長(zhǎng)期用藥和超療程用藥。6.藥物不良反應(yīng)醫(yī)師應(yīng)關(guān)注藥物不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。對(duì)于可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并告知患者注意事項(xiàng)。四、處方點(diǎn)評(píng)的方法與頻率（一）點(diǎn)評(píng)方法1.隨機(jī)抽樣每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的門診、急診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。抽取的處方應(yīng)涵蓋不同科室、不同醫(yī)師。2.專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)合病例討論針對(duì)特定疾病、特定藥物或特定用藥問題進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。同時(shí)，組織相關(guān)科室進(jìn)行病例討論，分析用藥合理性，提出改進(jìn)措施。3.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等數(shù)據(jù)平臺(tái)，對(duì)處方用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如藥品使用頻率、藥物品種構(gòu)成、聯(lián)合用藥情況等，為處方點(diǎn)評(píng)提供數(shù)據(jù)支持。（二）點(diǎn)評(píng)頻率1.每月至少進(jìn)行一次全樣本處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)全院門診、急診處方進(jìn)行全面覆蓋。2.對(duì)于重點(diǎn)科室（如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等），每季度進(jìn)行一次專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)。3.根據(jù)醫(yī)院用藥動(dòng)態(tài)和醫(yī)療質(zhì)量情況，適時(shí)開展針對(duì)性的處方點(diǎn)評(píng)工作。五、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的判定與公示（一）結(jié)果判定1.合理處方處方書寫規(guī)范，藥物使用合理，無明顯違反法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的情況。2.不合理處方不規(guī)范處方：包括處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過5種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方：適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其他用藥不適宜情況的。超常處方：無適應(yīng)證用藥；無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。（二）結(jié)果公示1.處方點(diǎn)評(píng)小組每月將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告。2.在醫(yī)院內(nèi)部辦公系統(tǒng)、公告欄等顯著位置公示處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，包括合理處方數(shù)、不合理處方數(shù)及不合理處方類型等信息。公示期為[X]個(gè)工作日。3.對(duì)不合理處方涉及的醫(yī)師進(jìn)行實(shí)名公示，以示警示。六、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的反饋與整改（一）結(jié)果反饋1.藥劑科負(fù)責(zé)將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)臨床科室及醫(yī)師本人。反饋方式可采用書面通知、面對(duì)面溝通等形式。2.在反饋處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果時(shí)，應(yīng)詳細(xì)說明不合理處方的問題所在，并提供相關(guān)的法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。（二）整改措施1.臨床科室接到處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋后，應(yīng)組織本科室醫(yī)師進(jìn)行討論分析，查找原因，制定針對(duì)性的整改措施。2.醫(yī)師本人應(yīng)針對(duì)不合理處方問題進(jìn)行自我反思，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高合理用藥水平。對(duì)于因業(yè)務(wù)知識(shí)欠缺導(dǎo)致的不合理處方，應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，參加相關(guān)培訓(xùn)；對(duì)于因責(zé)任心不強(qiáng)等主觀原因?qū)е碌牟缓侠硖幏剑瑧?yīng)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格規(guī)范處方書寫和用藥行為。3.整改措施應(yīng)明確責(zé)任人和整改期限，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（三）跟蹤復(fù)查1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。在規(guī)定的整改期限屆滿后，抽取一定數(shù)量的該科室處方進(jìn)行復(fù)查，檢查整改措施的落實(shí)情況。2.對(duì)于整改不力的科室和醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)督促，并將復(fù)查結(jié)果納入科室和醫(yī)師的績(jī)效考核。3.連續(xù)[X]次出現(xiàn)不合理處方且整改效果不佳的醫(yī)師，將暫停其處方權(quán)[X]個(gè)月，并組織其參加專項(xiàng)培訓(xùn)和考核，合格后方可恢復(fù)處方權(quán)。七、與績(jī)效考核的掛鉤1.將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果與醫(yī)師績(jī)效考核掛鉤。對(duì)于開具合理處方比例高、藥物使用合理的醫(yī)師，在績(jī)效考核中給予適當(dāng)加分獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于開具不合理處方比例高、存在嚴(yán)重不合理用藥行為的醫(yī)師，在績(jī)效考核中予以扣分處罰。2.績(jī)效考核結(jié)果與醫(yī)師的職稱晉升、崗位聘任、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。對(duì)于在合理用藥方面表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)師，在職稱晉升、崗位聘任等方面給予優(yōu)先考慮；對(duì)于不合理用藥問題突出的醫(yī)師，限制其職稱晉升、崗位聘任等。八、培訓(xùn)與教育1.定期組織全院醫(yī)師參加合理用藥培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、藥物知識(shí)、臨床診療指南等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、病例討論等形式。2.藥劑科應(yīng)定期收集整理國