PAGE衛(wèi)生院感相關(guān)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院所有科室、部門(mén)及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等，以及在本院從事診療活動(dòng)的患者及陪侍人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、使用個(gè)人防護(hù)用品、安全注射等。3.分級(jí)管理原則：根據(jù)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)不同科室、部門(mén)進(jìn)行分級(jí)管理，采取相應(yīng)的防控措施。4.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則：不斷完善醫(yī)院感染管理制度和流程，持續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等為成員。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)1.配備：設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2.職責(zé)：對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室全體醫(yī)護(hù)人員為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查處理。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度的情況，對(duì)違反者提出處理意見(jiàn)。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高本科室人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識(shí)和技能。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染資料的收集、整理、分析和上報(bào)工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）定義醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門(mén)和科室,為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。（二）監(jiān)測(cè)類(lèi)型1.全面綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)全院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行收集、整理、分析和反饋。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高危人群、高發(fā)部位、高危險(xiǎn)因素等開(kāi)展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。（三）監(jiān)測(cè)方法1.病例監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室確診病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒、滅菌質(zhì)量。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析抗菌藥物使用的合理性。（四）監(jiān)測(cè)資料的收集與分析1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的收集、整理和分析工作。2.各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的收集、整理和上報(bào)工作。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)定期進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告，并采取相應(yīng)的控制措施。（五）監(jiān)測(cè)結(jié)果的報(bào)告與反饋1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)生情況、危險(xiǎn)因素、防控措施效果等進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)建議。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，各科室應(yīng)根據(jù)反饋結(jié)果，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.消毒滅菌原則：根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒或滅菌方法。凡高度危險(xiǎn)性物品，必須選用滅菌法；中度危險(xiǎn)性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法；低度危險(xiǎn)性物品，可選用低效消毒法或清潔處理方法。2.醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌：使用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)按照消毒技術(shù)規(guī)范及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)采用低溫滅菌方法。各種穿刺針、注射器等應(yīng)一人一針一管一用一滅菌。內(nèi)鏡及其他侵入性診療器械應(yīng)按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。3.環(huán)境、物體表面的清潔與消毒：醫(yī)院環(huán)境應(yīng)保持清潔、整齊、安靜，定期進(jìn)行清掃和消毒。病房、門(mén)診、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)部門(mén)的物體表面應(yīng)每天進(jìn)行清潔消毒，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。地面應(yīng)每天進(jìn)行濕式清掃，遇污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理。4.空氣消毒：手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)采用空氣凈化措施，保持空氣清新。普通病房可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)，通風(fēng)不良的房間可采用空氣消毒器進(jìn)行消毒。紫外線(xiàn)燈消毒應(yīng)按照《紫外線(xiàn)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作，定期監(jiān)測(cè)紫外線(xiàn)燈的強(qiáng)度，確保消毒效果。（二）無(wú)菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，掌握無(wú)菌技術(shù)操作原則和方法。2.進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)戴無(wú)菌手套、口罩、帽子，必要時(shí)穿無(wú)菌手術(shù)衣。3.無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，有效期按照規(guī)定執(zhí)行。4.取用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗，無(wú)菌持物鉗應(yīng)定期消毒，干燥保存。5.無(wú)菌操作前，應(yīng)檢查無(wú)菌物品的有效期、包裝完整性等，如發(fā)現(xiàn)無(wú)菌物品過(guò)期、潮濕、破損等，不得使用。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類(lèi)收集：按照《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類(lèi)，分別收集。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。2.醫(yī)療廢物的包裝：醫(yī)療廢物應(yīng)使用專(zhuān)用包裝袋、利器盒進(jìn)行包裝，包裝袋應(yīng)符合環(huán)保要求，利器盒應(yīng)防滲漏、防穿刺。醫(yī)療廢物包裝外應(yīng)標(biāo)明醫(yī)療廢物的類(lèi)別、產(chǎn)生日期、科室等信息。3.醫(yī)療廢物的暫存：醫(yī)療廢物應(yīng)暫存于醫(yī)療廢物暫存處，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，防止污染環(huán)境。4.醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位定期進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，防止感染。（四）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手方法，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.洗手時(shí)機(jī)：在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周?chē)h(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。3.洗手方法：按照六步洗手法進(jìn)行洗手，洗手時(shí)間不少于15秒。4.手消毒：當(dāng)手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒；當(dāng)手部有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，應(yīng)使用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。（五）隔離措施1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原體的傳播途徑等，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，配備必要的隔離設(shè)施和防護(hù)用品。3.醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，防止交叉感染。4.患者的安置應(yīng)遵循感染性疾病患者與非感染性疾病患者分開(kāi)，同類(lèi)感染性疾病患者相對(duì)集中，特殊感染患者單獨(dú)安置的原則。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置（一）定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（二）報(bào)告程序1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極采取控制措施。2.醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)。3.醫(yī)院發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果等情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（三）處置措施1.醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和處置工作。2.應(yīng)急處置小組應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的原因、傳播途徑、危險(xiǎn)因素等進(jìn)行調(diào)查分析，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的患者，應(yīng)進(jìn)行積極的治療和護(hù)理，并采取隔離措施，防止交叉感染。4.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)涉及的環(huán)境、物品、醫(yī)療器械等，應(yīng)進(jìn)行徹底的清潔、消毒或滅菌處理。5.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查結(jié)果和處置情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，防止類(lèi)似事件的再次發(fā)生。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與處理（一）定義醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中接觸有毒、有害物質(zhì)，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類(lèi)職業(yè)暴露。（二）預(yù)防措施1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的自我防護(hù)意識(shí)和能力。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括職業(yè)暴露的危害、預(yù)防措施、處理方法等。2.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)安全防護(hù)用品，如手套、口罩、帽子、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，并確保其正確使用。3.規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療操作行為，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。4.加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，防止利器刺傷等職業(yè)暴露事件的發(fā)生。（三）處理措施1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理。用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。2.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)暴露的情況，進(jìn)行評(píng)估，并給予相應(yīng)的處理建議。3.對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)，觀(guān)察其是否感染相關(guān)病原體。如發(fā)現(xiàn)感染跡象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對(duì)象醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政后勤人員等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，如消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和數(shù)據(jù)分析。4.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與處理。5.醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專(zhuān)家進(jìn)行授課。2.開(kāi)展專(zhuān)題講座，針對(duì)醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行講解。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染防控知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)演示和操作培訓(xùn)，如無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生等培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作能力。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、操作考核等。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。3.對(duì)考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)情況、消毒隔離措施的執(zhí)行情況、無(wú)菌技術(shù)