PAGE衛(wèi)生院無菌技術(shù)操作制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院無菌技術(shù)操作管理，規(guī)范醫(yī)療行為，防止醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員在醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)等各項(xiàng)操作中涉及無菌技術(shù)的活動(dòng)。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、無菌技術(shù)操作基本原則1.環(huán)境要求操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞、定期消毒，操作前半小時(shí)停止清掃及更換床單等工作，減少人員流動(dòng)，避免塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外線燈照射消毒2次，每次3060分鐘，并有記錄。無菌操作區(qū)域應(yīng)劃分明確，有明顯標(biāo)識(shí)，非無菌物品與無菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)志。2.人員要求進(jìn)行無菌操作的人員應(yīng)穿戴工作服、工作帽，必要時(shí)戴口罩、無菌手套，保持衣帽整潔，口罩應(yīng)遮住口鼻，頭發(fā)不應(yīng)外露。操作前應(yīng)修剪指甲，洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒，防止微生物污染無菌物品及無菌區(qū)域。工作人員應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，患有感染性疾病者不得參與無菌技術(shù)操作。3.物品管理無菌物品必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，并注明物品名稱、滅菌日期、有效期等。無菌包應(yīng)保持清潔、干燥，避免潮濕、破損，如發(fā)現(xiàn)有污染或可疑污染應(yīng)重新滅菌。無菌物品應(yīng)按有效期先后順序擺放，使用時(shí)應(yīng)遵循先近期后遠(yuǎn)期的原則。一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，不得重復(fù)使用，使用后應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行無害化處理。4.操作過程要求進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)明確無菌區(qū)與非無菌區(qū)，手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可跨越無菌區(qū)，避免接觸無菌物品。取用無菌物品時(shí)，必須使用無菌持物鉗（鑷），未經(jīng)消毒的用物不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)。無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)，如不慎污染或疑有污染，不得繼續(xù)使用，應(yīng)重新更換或滅菌。一套無菌物品僅供一位患者使用，以防止交叉感染。三、無菌技術(shù)操作具體規(guī)范1.無菌持物鉗（鑷）的使用無菌持物鉗（鑷）應(yīng)浸泡在盛有消毒溶液的大口容器內(nèi)，容器底部墊以無菌紗布，液面應(yīng)浸沒軸節(jié)以上23cm或鑷子長(zhǎng)度的1/2。每個(gè)容器內(nèi)只能放置一把無菌持物鉗（鑷），使用時(shí)應(yīng)保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，以免消毒液倒流污染鉗端。取放無菌持物鉗（鑷）時(shí)，應(yīng)鉗端閉合，不可觸及容器邊緣及液面以上的容器內(nèi)壁，用后立即放回容器內(nèi)。到遠(yuǎn)處夾取無菌物品時(shí)，應(yīng)將無菌持物鉗（鑷）連同容器一起搬移，就地使用。使用無菌持物鉗（鑷）后，應(yīng)立即放回容器內(nèi)，如被污染或可疑污染時(shí)，應(yīng)重新消毒滅菌。無菌持物鉗（鑷）及其浸泡容器應(yīng)每周清潔、消毒2次，同時(shí)更換消毒液；使用頻率較高的科室應(yīng)每日清潔、滅菌，更換消毒液。2.無菌容器的使用無菌容器應(yīng)每周清潔、消毒2次，同時(shí)更換消毒液；使用頻率較高的科室應(yīng)每日清潔、滅菌，更換消毒液。打開無菌容器時(shí)，應(yīng)將容器蓋內(nèi)面向上置于穩(wěn)妥處，或拿在手中，使容器遠(yuǎn)離無菌區(qū)。從無菌容器內(nèi)取出物品時(shí)，不可觸及容器的邊緣及內(nèi)面，物品取出后應(yīng)立即蓋嚴(yán)容器蓋。手持無菌容器時(shí)，應(yīng)托住底部，手指不可觸及容器邊緣及內(nèi)面。無菌容器內(nèi)的物品，如一次未用完，應(yīng)按原折痕包好，注明開包日期及時(shí)間，有效期為24小時(shí)。3.無菌包的使用無菌包應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期、有效期等，有效期一般為7天，如過期或受潮應(yīng)重新滅菌。打開無菌包時(shí)，應(yīng)先查看名稱、滅菌日期、有效期等，無誤后將無菌包放在清潔、干燥、平坦的操作臺(tái)上，解開系帶卷放于包布一角下方。用無菌鉗（鑷）依次打開包布的外角、左右兩角、內(nèi)角，注意手不可觸及包布內(nèi)面。如需取包內(nèi)物品，可在包內(nèi)一角處用無菌鉗（鑷）夾取，不可在包內(nèi)直接抓取，如包內(nèi)物品較多，應(yīng)按順序取用，以避免污染。無菌包內(nèi)物品未用完，應(yīng)按原折痕包好，注明開包日期及時(shí)間，有效期為24小時(shí)。如無菌包被浸濕或有破損，應(yīng)視為污染，不得使用，應(yīng)重新滅菌。4.鋪無菌盤操作前應(yīng)清潔、干燥治療臺(tái)面，選擇清潔、干燥、大小適宜的治療盤。打開無菌包，用無菌鉗（鑷）取出一塊無菌治療巾，放于治療盤內(nèi)，雙手捏住治療巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，上面一層向遠(yuǎn)端呈扇形折疊，開口邊向外。放入無菌物品后，將上層治療巾覆蓋于物品上，上下層邊緣對(duì)齊，開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻折一次，以保持無菌。鋪好的無菌盤應(yīng)注明鋪盤日期及時(shí)間，有效期為4小時(shí)。5.戴無菌手套戴手套前應(yīng)洗凈擦干雙手，核對(duì)手套號(hào)碼及有效期，檢查手套有無破損、潮濕等。打開手套包，取出滑石粉包，將滑石粉均勻涂抹在雙手，然后一手掀起手套袋開口處，另一手捏住手套翻折部分（手套內(nèi)面）取出手套，對(duì)準(zhǔn)五指戴上。已戴手套的手不可觸及未戴手套的手及另一手套的內(nèi)面，未戴手套的手不可觸及手套的外面。戴好手套后，雙手應(yīng)始終保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可觸及非無菌物品，如有污染或破損，應(yīng)立即更換。脫手套時(shí)，應(yīng)先用戴手套的手捏住另一手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下，再以脫下手套的手插入另一手套內(nèi)，將其翻轉(zhuǎn)脫下，不可強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。四、無菌技術(shù)操作培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃衛(wèi)生院應(yīng)制定無菌技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括無菌技術(shù)操作基本原則、具體規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、視頻教學(xué)、案例分析等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)不少于[X]小時(shí)/年，新入職人員應(yīng)在入職后1個(gè)月內(nèi)接受無菌技術(shù)操作培訓(xùn)。2.培訓(xùn)記錄每次培訓(xùn)應(yīng)做好記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、參加人員等，培訓(xùn)記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。培訓(xùn)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)的問題及解決方法，以及培訓(xùn)人員的考核情況等。3.考核制度衛(wèi)生院應(yīng)建立無菌技術(shù)操作考核制度，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容應(yīng)包括理論知識(shí)和實(shí)際操作技能。考核方式可采用閉卷考試、現(xiàn)場(chǎng)操作考核、模擬病例考核等多種形式，以全面評(píng)估考核對(duì)象的無菌技術(shù)操作水平?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確、具體，考核成績(jī)應(yīng)記錄在案，作為醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員晉升、評(píng)優(yōu)、績(jī)效分配等的重要依據(jù)。對(duì)考核不合格者，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。五、無菌技術(shù)操作監(jiān)督與檢查1.監(jiān)督檢查組織衛(wèi)生院應(yīng)成立無菌技術(shù)操作監(jiān)督檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人、護(hù)理部主任、各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)等。監(jiān)督檢查小組應(yīng)定期對(duì)衛(wèi)生院無菌技術(shù)操作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容無菌技術(shù)操作環(huán)境是否符合要求，包括清潔、消毒、通風(fēng)等情況。無菌物品的管理是否規(guī)范，包括存放、有效期、標(biāo)識(shí)等情況。醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員的無菌技術(shù)操作是否符合規(guī)范，包括操作流程、手衛(wèi)生、無菌持物鉗（鑷）使用等情況。一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用及管理是否符合規(guī)定，包括采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用、銷毀等情況。3.監(jiān)督檢查方法監(jiān)督檢查小組可采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)衛(wèi)生院無菌技術(shù)操作情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查過程中可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、詢問醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員等方法，全面了解無菌技術(shù)操作情況。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)記錄，并下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室或人員限期整改。4.整改措施相關(guān)科室或人員應(yīng)針對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定具體的整改措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。整改完成后，應(yīng)及時(shí)向監(jiān)督檢查小組提交整改報(bào)告，監(jiān)督檢查小組應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。對(duì)因無菌技術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)療事故的科室或人員，應(yīng)依法依規(guī)追究責(zé)任。六、無菌技術(shù)操作應(yīng)急處理1.應(yīng)急預(yù)案制定衛(wèi)生院應(yīng)制定無菌技術(shù)操作應(yīng)急處理預(yù)案，明確在無菌技術(shù)操作過程中發(fā)生意外情況時(shí)的應(yīng)急處理措施，以保障患者及醫(yī)護(hù)人員的安全。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括無菌物品污染、無菌技術(shù)操作失誤、醫(yī)院感染暴發(fā)等情況的應(yīng)急處理流程及責(zé)任分工等內(nèi)容。2.應(yīng)急培訓(xùn)與演練衛(wèi)生院應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作應(yīng)急培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容、應(yīng)急處理流程、急救技能等。應(yīng)定期組織無菌技術(shù)操作應(yīng)急演練，演練頻率不少于[X]次/年，通過演練提高醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員的應(yīng)急處理能力。3.應(yīng)急處理流程當(dāng)發(fā)生無菌物品污染時(shí)，應(yīng)立即停止使用該物品，并對(duì)污染物品進(jìn)行標(biāo)識(shí)、封存，同時(shí)對(duì)周圍環(huán)境進(jìn)行清潔、消毒，防止污染擴(kuò)散。當(dāng)發(fā)生無菌技術(shù)操作失誤時(shí)，如無菌物品被污染、無菌區(qū)域被跨越等，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，如更換無菌物品、重新進(jìn)行無菌操作等，并對(duì)失誤原因進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。當(dāng)發(fā)