1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈用藥調(diào)配中心（室）質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目驗(yàn)收內(nèi)容檢查方法分值評分細(xì)則自評1.人員基本要求 ( 65分）1.1靜脈用藥調(diào)配中心（室）負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，本專業(yè)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，有較豐富的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任心強(qiáng)，有一定管理能力。檢查相關(guān)資質(zhì)證書15查學(xué)歷證書、職稱證書等資料，不符合條件一項(xiàng)扣5分。1.2負(fù)責(zé)靜脈用藥醫(yī)囑或處方適宜性審核的，應(yīng)當(dāng)具有藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷、5年以上臨床用藥或調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)、藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。檢查相關(guān)資質(zhì)證書，現(xiàn)場詢問15查學(xué)歷證書、職稱證書，一人不符合條件，扣5分。1.3負(fù)責(zé)擺藥、加藥混合調(diào)配、成品輸液核對的人員，應(yīng)當(dāng)具有

2、藥士以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。護(hù)理人員可以參與加藥調(diào)配操作程序。檢查相關(guān)資質(zhì)證書，現(xiàn)場詢問10查學(xué)歷證書、職稱證書，不符合條件有一人扣2分。1.4從事靜脈用藥集中調(diào)配工作的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員，應(yīng)當(dāng)接受崗位專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，定期接受藥學(xué)專業(yè)繼續(xù)教育。檢查記錄15查崗前培訓(xùn)及繼續(xù)教育計(jì)劃、內(nèi)容，考核內(nèi)容、成績，簽到記錄，缺一項(xiàng)扣2分。1.5與靜脈用藥調(diào)配工作相關(guān)的人員，每年至少進(jìn)行一次健康檢查，建立健康檔案。對患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病，或患有精神病等其他不宜從事藥品調(diào)劑工作的，應(yīng)當(dāng)調(diào)離工作崗位。健康檔案保留三年。檢查健康檔案10查崗前健康檢查和每年健康檢查記錄，缺一人次

3、扣2分；檢查項(xiàng)目不全扣5分；不符合健康要求有一人扣2分,健康檔案保留時(shí)間少1年扣2分。2.房屋、設(shè)施和布局基本要求 ( 200分）2.1靜脈用藥調(diào)配中心（室）總體區(qū)域設(shè)計(jì)布局、功能室的設(shè)置和面積應(yīng)當(dāng)與工作量相適應(yīng)，并能保證潔凈區(qū)、輔助工作區(qū)和生活區(qū)的劃分，不同區(qū)域之間的人流和物流出入走向合理，不同潔凈級別區(qū)域間應(yīng)當(dāng)有防止交叉污染的相應(yīng)設(shè)施?，F(xiàn)場檢查30無區(qū)域劃分扣10分，布局不合理扣5分，不同潔凈級別區(qū)域間沒有防止交叉污染設(shè)施扣5分，人流與物流走向不合理扣5分，面積與工作量不相適應(yīng)扣2分。2.2靜脈用藥調(diào)配中心（室）應(yīng)當(dāng)設(shè)于人員流動(dòng)少的安靜區(qū)域，且便于與醫(yī)護(hù)人員溝通和成品的運(yùn)送?，F(xiàn)場檢查10查

4、看整體布局圖，實(shí)地查看區(qū)域設(shè)置情況。區(qū)域布局不合理扣6分，不便于運(yùn)送和溝通扣4分。2.3設(shè)置地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離各種污染源，禁止設(shè)置于地下室或半地下室，周圍的環(huán)境、路面、植被等不會(huì)對靜脈用藥調(diào)配過程造成污染。現(xiàn)場檢查一票否決2.4潔凈區(qū)采風(fēng)口應(yīng)當(dāng)設(shè)置在周圍30米內(nèi)環(huán)境清潔、無污染地區(qū)，離地面高度不低于3米?，F(xiàn)場檢查20離采風(fēng)口30m內(nèi)有污染場地扣10分，離地面高度小于3m扣10分。2.5靜脈用藥調(diào)配中心（室）的潔凈區(qū)、輔助工作區(qū)應(yīng)當(dāng)有適宜的空間擺放相應(yīng)的設(shè)施與設(shè)備；潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)含一次更衣、二次更衣、洗衣潔具間及調(diào)配操作間；輔助工作區(qū)應(yīng)當(dāng)含有與之相適應(yīng)的藥品與物料貯存、審方打印、擺藥準(zhǔn)備、成品核查、包裝和普

5、通更衣等功能室?，F(xiàn)場檢查40缺少一個(gè)功能區(qū)扣5分。2.6靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)應(yīng)當(dāng)有足夠的照明度，潔凈區(qū)內(nèi)的照明度應(yīng)大于300 勒克斯。現(xiàn)場檢查10小于300勒克斯不得分。2.7調(diào)配中心（室）潔凈區(qū)的墻面和地面應(yīng)平整光滑，接口嚴(yán)密，無脫落物和裂縫，能耐受清洗和消毒，墻與地面的交界處應(yīng)成弧形，接口嚴(yán)密?，F(xiàn)場檢查10一項(xiàng)不符合扣2分。2.8潔凈區(qū)內(nèi)的窗戶、技術(shù)夾層、進(jìn)入室內(nèi)的管道、風(fēng)口、燈具與墻壁或頂棚的連接部位均應(yīng)密封，以減少積塵、避免污染和便于清潔。現(xiàn)場檢查10一項(xiàng)不符合扣2分。2.9靜脈用藥調(diào)配中心（室）潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設(shè)備和通風(fēng)換氣設(shè)施，保持靜脈用藥調(diào)配室溫度1526

6、，相對濕度4070%。保持一定量新風(fēng)的送入。現(xiàn)場檢查相關(guān)記錄30查潔凈區(qū)溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設(shè)備和通風(fēng)換氣設(shè)施缺一項(xiàng)不得分，無一定量新風(fēng)的送入不得分，無記錄不得分；記錄不全扣2分。2.10靜脈用藥調(diào)配中心（室）潔凈區(qū)的潔凈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)規(guī)定，經(jīng)法定檢測部門檢測合格后方可投入使用。各功能室的潔凈級別要求（具體要求見附件）：1) 一次更衣室、洗衣潔具間為十萬級；2) 二次更衣室、加藥混合調(diào)配操作間為萬級；3) 層流操作臺(tái)為百級。檢查相關(guān)文件記錄一票否決查看當(dāng)?shù)胤ǘú块T出具的檢測合格證。2.11其他功能室應(yīng)當(dāng)作為控制區(qū)域加強(qiáng)管理，禁止非本室人員進(jìn)出。潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)持續(xù)送入新風(fēng)，并維持正壓差；抗生

7、素類、危害藥品靜脈用藥調(diào)配的潔凈區(qū)和二次更衣室之間應(yīng)當(dāng)呈510帕負(fù)壓差。現(xiàn)場檢查一票否決對照儀表記錄現(xiàn)場查看。潔凈室（區(qū)）與室外大氣的靜壓差應(yīng)10 Pa，空氣潔凈級別不同的相鄰房間之間的靜壓差應(yīng)5 Pa，普通加藥混合調(diào)配操作間與二次更衣室之間的靜壓差應(yīng)5 Pa，抗生素類、危害藥品靜脈用藥調(diào)配的潔凈區(qū)與二次更衣室之間應(yīng)當(dāng)呈510帕負(fù)壓差。2.12靜脈用藥調(diào)配中心（室）應(yīng)當(dāng)將抗生素類藥物與危害藥物和腸外營養(yǎng)液藥物與普通靜脈用藥的加藥調(diào)配分開。需分別建立兩套獨(dú)立的送、排（回）風(fēng)系統(tǒng)?，F(xiàn)場檢查一票否決對照圖紙現(xiàn)場查看。2.13藥品、物料貯存庫及周圍的環(huán)境和設(shè)施應(yīng)當(dāng)能確保各類藥品質(zhì)量與安全儲(chǔ)存，應(yīng)當(dāng)分設(shè)

8、冷藏、陰涼和常溫區(qū)域，庫房相對濕度4070。現(xiàn)場檢查10無冷藏設(shè)備不得分，無陰涼庫扣2分，無溫度、濕度記錄不得分，記錄不完整扣2分，溫濕度不達(dá)標(biāo)扣2分。2.14二級藥庫應(yīng)當(dāng)干凈、整齊，門與通道的寬度應(yīng)當(dāng)便于搬運(yùn)藥品和符合防火安全要求。有保證藥品領(lǐng)入、驗(yàn)收、貯存、保養(yǎng)、拆外包裝等作業(yè)相適宜的房屋空間和設(shè)備、設(shè)施?，F(xiàn)場檢查10不符合藥品庫房管理要求缺一項(xiàng)扣2分；房屋擁擠扣2分，無相應(yīng)設(shè)施設(shè)備扣2分。2.15靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)安裝的水池位置應(yīng)當(dāng)適宜，不得對靜脈用藥調(diào)配造成污染，潔凈區(qū)不設(shè)地漏?，F(xiàn)場檢查10潔凈區(qū)內(nèi)有地漏不得分，水池位置對潔凈區(qū)造成污染不得分，二更安裝水池扣5分，加藥區(qū)（潔凈區(qū)）

9、安裝水池不得分。2.16室內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)置有防止塵埃和鼠、昆蟲等進(jìn)入的設(shè)施并達(dá)到相應(yīng)效果?，F(xiàn)場檢查10工作區(qū)與外界無緩沖區(qū)扣3分；無滅蟲燈扣2分，有蚊蠅、蟑螂或鼠跡不得分。2.17在靜脈用藥調(diào)配中心（室）內(nèi)不得設(shè)置淋浴房及衛(wèi)生間現(xiàn)場檢查一票否決淋浴室及衛(wèi)生間遠(yuǎn)離凈化控制區(qū)。3.儀器和設(shè)備基本要求 ( 70分）3.1靜脈用藥調(diào)配中心（室）應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的儀器和設(shè)備，保證靜脈用藥調(diào)配操作、成品質(zhì)量和供應(yīng)服務(wù)管理。儀器和設(shè)備須經(jīng)國家法定部門認(rèn)證合格。現(xiàn)場檢查10查看法定部門出具的潔凈臺(tái)合格證及溫濕度計(jì)和壓力表校驗(yàn)合格證或相關(guān)證明，缺一項(xiàng)扣2分。3.2靜脈用藥調(diào)配中心（室）儀器和設(shè)備的選型與安裝，應(yīng)當(dāng)符合易于清

10、潔、消毒和便于操作、維修和保養(yǎng)?，F(xiàn)場檢查10對照儀器設(shè)備，現(xiàn)場查看清潔消毒和維修保養(yǎng)記錄，無記錄不得分，一項(xiàng)不符合扣2分。3.3衡量器具準(zhǔn)確，定期進(jìn)行校正，并保留校正記錄?，F(xiàn)場檢查10未定期進(jìn)行校正的（至少一年一次），不得分，無記錄扣5分（無衡量器具者此項(xiàng)不列入總分計(jì)算）。3.4所有儀器設(shè)備應(yīng)有相關(guān)使用管理制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，應(yīng)有專人管理，定期維護(hù)保養(yǎng)，做好使用、保養(yǎng)記錄，建立儀器設(shè)備檔案。檢查相關(guān)文件及記錄10查看潔凈臺(tái)、冰箱、電腦、打印機(jī)、洗衣機(jī)、振蕩器等使用管理制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和維修保養(yǎng)記錄，缺一項(xiàng)扣2分。3.5靜脈用藥調(diào)配中心（室）應(yīng)當(dāng)配置百級生物安全柜，供抗生素類和危害藥品靜脈用藥

11、調(diào)配使用；設(shè)置營養(yǎng)藥品調(diào)配間，配備百級水平層流潔凈臺(tái)，供腸外營養(yǎng)液和普通輸液靜脈用藥調(diào)配使用?，F(xiàn)場檢查本項(xiàng)否決對照相關(guān)圖紙資料現(xiàn)場查看，不符合全項(xiàng)否決。生物安全柜不低于國家建筑工業(yè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（JG170-2005）級A2型要求，不符合本項(xiàng)否決，及扣70分。3.6與藥品內(nèi)包裝直接接觸的物體表面應(yīng)光潔、平整、耐腐蝕、易清洗或消毒，不與藥品包裝發(fā)生任何反應(yīng)，不對藥品和容器造成污染?，F(xiàn)場檢查20查看擺放藥品的容器（周轉(zhuǎn)箱、塑料盒、塑料袋等），不符合要求有一項(xiàng)扣1分。3.7設(shè)備、儀器、衡器、量具的使用者應(yīng)進(jìn)行使用前培訓(xùn)；并有記錄。檢查培訓(xùn)記錄10查崗前培訓(xùn)記錄，缺一次扣2分。4.藥品、耗材和物料基本要求(

12、80分）4.1靜脈用藥調(diào)配所用藥品、醫(yī)用耗材和物料應(yīng)當(dāng)按規(guī)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)及有關(guān)部門統(tǒng)一采購，應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定。現(xiàn)場檢查記錄10查藥品、注射器和針頭、標(biāo)簽、手套、口罩、帽子等領(lǐng)用記錄，無記錄不得分。4.2藥品、醫(yī)用耗材和物料的儲(chǔ)存應(yīng)當(dāng)有適宜的二級庫，按其性質(zhì)與儲(chǔ)存條件要求分類定位存放，不得堆放在過道或潔凈區(qū)內(nèi)。現(xiàn)場檢查10藥品與耗材未分類定位存放扣2分，無拆包裝區(qū)扣2分，堆放在過道或潔凈區(qū)不得分。4.3藥品的貯存與養(yǎng)護(hù)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程等有關(guān)規(guī)定實(shí)施。靜脈用藥調(diào)配所用的注射劑應(yīng)符合中國藥典靜脈注射劑質(zhì)量要求?，F(xiàn)場檢查30藥品儲(chǔ)存應(yīng)按藥品性質(zhì)分類集中存放；對高危藥品應(yīng)設(shè)置顯著的

13、警示標(biāo)志；并應(yīng)當(dāng)做好藥庫溫濕度的監(jiān)測與記錄；具備藥品與物料儲(chǔ)存要求的溫濕度條件：常溫區(qū)域1030，陰涼區(qū)域不高于20，冷藏區(qū)域28，庫房相對濕度4065；藥品堆碼與散熱、供暖設(shè)施、距離墻壁間距、距離房頂及地面間距符合要求；規(guī)范藥品堆垛，遵守藥品外包裝圖示標(biāo)志要求存放；每種藥品應(yīng)當(dāng)按批號(hào)及有效期遠(yuǎn)近依次或分開堆碼并有明顯標(biāo)志，遵循“先產(chǎn)先用”、“先進(jìn)先用”、“近期先用”和按批號(hào)發(fā)藥使用的原則；對不合格藥品有確認(rèn)、報(bào)損、銷毀等規(guī)范的制度和記錄。一項(xiàng)不符合規(guī)范要求扣2分。4.4 靜脈用藥調(diào)配所使用的注射器等器具，應(yīng)當(dāng)采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性使用產(chǎn)品。現(xiàn)場檢查10查注射器和針頭生產(chǎn)企業(yè)和供應(yīng)商的資質(zhì)，

14、一項(xiàng)不符合不得分。4.5建立藥品和醫(yī)用耗材的效期管理制度，效期前使用不完的應(yīng)及時(shí)退庫，超過效期的藥品和醫(yī)用耗材不得使用，應(yīng)退回藥庫銷毀并記錄。檢查相關(guān)記錄10無制度扣2分，使用超效期藥品或耗材不得分。4.6一次性耗材用后應(yīng)按有關(guān)規(guī)定毀型處理。現(xiàn)場檢查10查看一次性耗材回收袋（垃圾袋），未分類處置扣5分，未做毀型處理不得分。5.規(guī)章制度基本要求 ( 60分）5.1靜脈用藥調(diào)配中心（室）應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)管理制度、人員崗位職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。檢查相關(guān)文件30工作制度：負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員工作制度、審方發(fā)藥貼簽核對工作制度、混合調(diào)配工作制度、清場工作制度、清潔消毒工作制度、儀器設(shè)備維修保養(yǎng)工作制度、成品輸

15、液核對工作制度、成品輸液包裝運(yùn)輸工作制度、廢棄物處置工作制度、二級庫藥品管理制度、文件保管工作制度、安全保衛(wèi)制度、人員培訓(xùn)考核管理制度崗位職責(zé)：負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員崗位職責(zé)、審方發(fā)藥貼簽核對崗位職責(zé)、混合調(diào)配崗位職責(zé)、清場崗位職責(zé)、清潔消毒崗位職責(zé)、成品輸液核對運(yùn)輸崗位職責(zé)、成品輸液包裝運(yùn)輸崗位職責(zé)、廢棄物處置崗位職責(zé)、儀器設(shè)備養(yǎng)護(hù)崗位職責(zé)、二級庫藥品管理崗位職責(zé)、文件保管崗位職責(zé)、安全保衛(wèi)崗位職責(zé)操作規(guī)程:審方發(fā)藥貼簽核對操作規(guī)程、混合調(diào)配操作規(guī)程、清場操作規(guī)程、清潔消毒操作規(guī)程、成品輸液核對操作規(guī)程、成品輸液包裝運(yùn)輸操作規(guī)程、廢棄物處置操作規(guī)程、儀器設(shè)備養(yǎng)護(hù)操作規(guī)程、二級庫藥品管理操作規(guī)程、文

16、件保管操作規(guī)程、安全保衛(wèi)操作規(guī)程。缺一項(xiàng)扣10分。5.2靜脈用藥調(diào)配中心（室）應(yīng)當(dāng)建立相關(guān)文書保管制度：自檢、抽檢及監(jiān)督檢查管理記錄；處方醫(yī)師與靜脈用藥集中調(diào)配相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名記錄文件；調(diào)配、質(zhì)量管理的相關(guān)制度與記錄文件。檢查相關(guān)記錄10缺一項(xiàng)扣2分。5.3建立藥品、醫(yī)用耗材和物料的領(lǐng)取與驗(yàn)收、儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)、按用藥醫(yī)囑擺發(fā)藥品和藥品報(bào)損等管理制度，定期檢查落實(shí)情況。檢查相關(guān)文件記錄10缺一項(xiàng)扣2分。5.4藥品應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行盤點(diǎn)和質(zhì)量檢查，保證賬物相符，質(zhì)量完好。檢查相關(guān)記錄10未定期盤點(diǎn)不得分，無常規(guī)質(zhì)量檢查扣5分，帳物不相符扣2分。6.衛(wèi)生與消毒基本要求 ( 130分）6.1靜脈用藥調(diào)配

17、中心（室）應(yīng)當(dāng)制定衛(wèi)生管理制度、清潔消毒程序。檢查相關(guān)文件記錄10缺一項(xiàng)扣2分。6.2各功能室內(nèi)存放的物品應(yīng)當(dāng)與其工作性質(zhì)相符合。現(xiàn)場檢查10物品擺放不整齊扣2分，存放無關(guān)物品有一件扣2分。6.3潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)每天清潔消毒，其清潔衛(wèi)生工具不得與其他功能室混用。現(xiàn)場檢查15未做到每天清潔不得分，無每天清場消毒記錄扣5分，潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)衛(wèi)生工具混用扣5分。6.4清潔工具的洗滌方法和存放地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)有明確的規(guī)定。現(xiàn)場檢查10無洗滌管理規(guī)定扣2分，存放地點(diǎn)無明確標(biāo)識(shí)扣2分。6.5選用的消毒劑應(yīng)當(dāng)定期輪換，不會(huì)對設(shè)備、藥品、成品輸液和環(huán)境產(chǎn)生污染。檢查相關(guān)記錄10查看消毒記錄，未定期更換消毒劑扣2分。6.6每

18、月應(yīng)當(dāng)定時(shí)檢測潔凈區(qū)空氣中的菌落數(shù)，并有記錄。檢查相關(guān)記錄20查正常運(yùn)行以來每月定時(shí)檢測潔凈區(qū)空氣中的菌落數(shù)檢測報(bào)告（沉降菌檢測），缺一個(gè)月扣2分。6.7進(jìn)入潔凈區(qū)域的人員數(shù)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制?，F(xiàn)場檢查相關(guān)制度15無潔凈區(qū)人員進(jìn)出管理制度不得分，非工作人員進(jìn)入潔凈區(qū)有一人扣7.5分。6.8潔凈區(qū)應(yīng)當(dāng)定期檢查、更換空氣過濾器。進(jìn)行有可能影響空氣潔凈度的各項(xiàng)維修后，應(yīng)當(dāng)經(jīng)檢測驗(yàn)證達(dá)到符合潔凈級別標(biāo)準(zhǔn)后方可再次投入使用。檢查相關(guān)記錄40查法定部門出具的潔凈區(qū)空氣質(zhì)量檢測合格證，未檢測或不合格不得分（每年一次）；無高效過濾器定期更換記錄扣5分；無中效、初效過濾器定期清洗記錄扣5分。維修后有可能影響潔凈度，未

19、經(jīng)檢測合格即投入使用的不得分。7.電子信息系統(tǒng)( 60分）7.1實(shí)現(xiàn)用藥醫(yī)囑的分組錄入、藥師審核、標(biāo)簽打印以及藥品管理等，各道工序操作人員應(yīng)當(dāng)有身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，操作人員對本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。現(xiàn)場檢查10無每道工序操作人員身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段扣2分。7.2藥學(xué)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子處方系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示藥學(xué)人員簽名?，F(xiàn)場檢查10以身份標(biāo)識(shí)登錄，并操作確認(rèn)后不能顯示藥師身份扣2分。7.3電子處方或用藥醫(yī)囑信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)建立信息安全保密制度，醫(yī)師用藥醫(yī)囑及調(diào)劑操作流程完成并確認(rèn)后即為歸檔，歸檔后不得修改?，F(xiàn)場檢查10無信息安全保密制度扣5分，用藥醫(yī)囑發(fā)藥確認(rèn)歸檔后又

20、進(jìn)行修改扣5分。7.4靜脈用藥調(diào)配中心（室）應(yīng)當(dāng)逐步建立與完善藥學(xué)專業(yè)技術(shù)電子信息支持系統(tǒng)?，F(xiàn)場檢查20未建立與完善藥學(xué)專業(yè)技術(shù)電子信息支持系統(tǒng)扣10分。7.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理組織與質(zhì)量控制組織負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查本規(guī)范、操作規(guī)程與相關(guān)管理制度的落實(shí)。檢查相關(guān)制度和落實(shí)記錄10查看規(guī)范實(shí)施藥事管理組織與質(zhì)量控制組織指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查本規(guī)范、操作規(guī)程與相關(guān)管理制度的落實(shí)情況記錄，無記錄不得分。8.靜脈用藥集中調(diào)配的全過程規(guī)范化質(zhì)量管理。 ( 335分）8.1靜脈用藥調(diào)配中心（室）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門統(tǒng)一管理。20未列入藥學(xué)部門管理不得分。8.2醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照處方管理辦法有關(guān)規(guī)定開具靜脈用藥處方或醫(yī)囑；

21、藥師應(yīng)當(dāng)按處方管理辦法有關(guān)規(guī)定和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程，審核用藥醫(yī)囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相溶性和穩(wěn)定性，對不合理用藥應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議。對于用藥錯(cuò)誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或用藥醫(yī)囑，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，并做記錄與簽名。現(xiàn)場檢查相關(guān)記錄20現(xiàn)場查看藥師審方過程，對于不合理用藥及配伍的醫(yī)囑與醫(yī)師不溝通、無記錄的，發(fā)現(xiàn)一例扣5分。8.3擺藥、混合調(diào)配和成品輸液應(yīng)當(dāng)實(shí)行核對制；現(xiàn)場檢查10查看輸液標(biāo)簽上發(fā)藥、加藥、成品核對簽字或條形碼掃描，未實(shí)行核對不得分。8.4靜脈用藥調(diào)配每道工序完成后，操作人員應(yīng)當(dāng)按操作規(guī)程的規(guī)定，填寫各項(xiàng)記錄，內(nèi)容真實(shí)、數(shù)據(jù)完整、字跡清晰。現(xiàn)場檢查各項(xiàng)

22、記錄10檢查審方記錄、貼簽記錄、排藥記錄、復(fù)核記錄、成品核對記錄，缺一項(xiàng)扣2分。8.5各道工序與記錄應(yīng)當(dāng)有完整的備份輸液標(biāo)簽，并應(yīng)當(dāng)保證與原始輸液標(biāo)簽信息相一致，備份文件應(yīng)當(dāng)保存一年備查或符合電子病歷基本規(guī)范（試行）規(guī)定?，F(xiàn)場檢查10系統(tǒng)備份輸液標(biāo)簽的信息與原始輸液標(biāo)簽信息不一致扣2分，備份文件保存不足1年扣2分。8.6醫(yī)師用藥醫(yī)囑經(jīng)藥師適宜性審核后生成輸液標(biāo)簽，標(biāo)簽應(yīng)當(dāng)符合處方管理辦法規(guī)定的基本內(nèi)容，并有各崗位人員簽名（章）的相應(yīng)位置或符合電子病歷基本規(guī)范（試行）規(guī)定。書寫或打印的標(biāo)簽字跡應(yīng)當(dāng)清晰，數(shù)據(jù)正確完整。現(xiàn)場檢查30藥師未進(jìn)行醫(yī)囑適宜性審核扣5分，標(biāo)簽的基本內(nèi)容(床位號(hào)、患者姓名、藥

23、品名稱、用法、用量，包裝)缺一項(xiàng)扣,2分。書寫或打印的標(biāo)簽字跡不清晰、數(shù)據(jù)不完整扣2分。8.7藥師在靜脈用藥集中調(diào)配工作中，對在臨床使用時(shí)有特殊注意事項(xiàng)，藥師應(yīng)當(dāng)向護(hù)士作書面說明。檢查相關(guān)記錄20查輸液標(biāo)簽或書面說明書上無皮試、滴速（特殊高危藥品）、避光等特殊注意事項(xiàng)的標(biāo)注，缺一項(xiàng)扣2分。8.8靜脈用藥集中調(diào)配全過程應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每完成一組輸液的調(diào)配，應(yīng)及時(shí)清場，不得交叉加藥調(diào)配或者多張?zhí)幏酵瑫r(shí)調(diào)配，發(fā)現(xiàn)任何異常，應(yīng)立即停止，待查明原因后，繼續(xù)工作。現(xiàn)場檢查30現(xiàn)場查看加藥調(diào)配全過程，每完成一組輸液的調(diào)配，未及時(shí)清場扣10分，交叉加藥調(diào)配扣10分，非同一藥品多張?zhí)幏酵瑫r(shí)調(diào)配扣10分

24、。8.9加藥調(diào)配好的成品輸液由藥師檢查質(zhì)量合格并簽字后方可放行?，F(xiàn)場檢查20現(xiàn)場查看藥師核對成品輸液質(zhì)量全過程，無檢查不得分，無簽名扣2分。8.10成品輸液應(yīng)有外包裝，危害藥品和高危藥品有應(yīng)醒目標(biāo)記?，F(xiàn)場檢查20成品輸液無外包裝扣2分，危害藥品和高危藥品無醒目標(biāo)記扣2分，危害藥品與普通藥品混包裝扣2分。8.11有專用封閉車或箱，有專人運(yùn)送到護(hù)士工作站，由病區(qū)主班護(hù)士查驗(yàn)并簽收?，F(xiàn)場檢查記錄10現(xiàn)場檢查成品輸液運(yùn)送情況，無專人無密（車/箱）封運(yùn)送扣5分，病區(qū)主班護(hù)士無查驗(yàn)無簽收記錄扣5分。8.12在調(diào)配中心（室）內(nèi)發(fā)生調(diào)配錯(cuò)誤的輸液，應(yīng)當(dāng)重新調(diào)配，因各種原因從病區(qū)退回未使用的成品輸液，一般應(yīng)銷毀

25、，不得再使用，并有記錄。檢查記錄10查看病區(qū)退回的成品輸液銷毀記錄，無記錄不得分。8.13調(diào)配中心（室）各級工作人員完成各項(xiàng)工作后，應(yīng)及時(shí)填寫各項(xiàng)記錄并簽名，需更改調(diào)整時(shí)，修改人應(yīng)在修改處簽字，各種副聯(lián)記錄至少保存一年備查。現(xiàn)場檢查記錄10查各項(xiàng)記錄，缺一項(xiàng)記錄扣3分，記錄不完全扣2分，修改后未經(jīng)簽字一次扣1分，記錄保存小于一年扣2分。8.14 每天加藥調(diào)配完成后，應(yīng)及時(shí)清場并填寫清場記錄。每天調(diào)配前應(yīng)確認(rèn)無前次遺留物。現(xiàn)場檢查記錄10現(xiàn)場查看清場全過程，留有前次遺留物不得分，查看每天清場記錄，無記錄不得分，缺一天扣1分。8.15潔凈區(qū)內(nèi)至少每月檢查一次、確認(rèn)各種設(shè)備和工作條件是否處于正常工作狀態(tài)，并有記錄；每年至少檢測一次凈化設(shè)施風(fēng)速、檢查一次空氣中的塵埃粒子數(shù)；每月檢查沉降菌落數(shù)，并有記錄。檢查相關(guān)記