1、創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷急診處理原則,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷的分類,按致傷原因區(qū)分:,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷的分類,按受傷部位、組織器官區(qū)分:顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷等。軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等。,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷的分類,按傷后皮膚是否完整區(qū)分:1.閉和性創(chuàng)傷2.開放性創(chuàng)傷,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類,危重傷有生命危險(xiǎn)，緊急手術(shù)救命或治療。重傷生命體征相對(duì)穩(wěn)定輕傷無生命危險(xiǎn),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),免疫:重度創(chuàng)傷時(shí)PMN，M功能,創(chuàng)傷的病理,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷性炎癥,變質(zhì)、滲出、增生局部腫脹疼痛4872h達(dá)到高峰創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。,創(chuàng)傷分類及急救

2、基礎(chǔ),創(chuàng)傷的全身性反應(yīng),體溫反映,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化,代謝變化,免疫功能變化,4,1,2,3,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),損傷反應(yīng)過程分期,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷病人的初步評(píng)估,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),傷情評(píng)估,Freeland提出CrashPlan評(píng)估程序:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng)),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷評(píng)分,能判斷創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、傷員結(jié)局和評(píng)估救治質(zhì)量。院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評(píng)分損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-I

3、SS),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),損傷嚴(yán)重度分級(jí)(AIS-ISS),1971年美國醫(yī)學(xué)會(huì)提出簡(jiǎn)化損傷分級(jí)(AbbreviatedInjuryScale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示。AIS-90版，九區(qū)法。創(chuàng)傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細(xì)化。AIS診斷編碼AIS由診斷編碼和損傷評(píng)分兩部分組成，記為小數(shù)形式:XXXXXX.X。小數(shù)點(diǎn)前的6位數(shù)為損傷的診斷編碼，小數(shù)點(diǎn)后的1位數(shù)為傷情評(píng)分(有效值16分)。,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),解剖部位的區(qū)分,正確應(yīng)用AIS-ISS的基礎(chǔ),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),AIS的評(píng)分原則,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),損傷嚴(yán)重度記分(injurysevertysc

4、ore,ISS),由JohnsHopkins大學(xué)Bakes等于1974年創(chuàng)用廣泛用于創(chuàng)傷臨床和研究工作ISS為身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和。ISS16輕傷，ISS16重傷，ISS25嚴(yán)重傷ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種情況:有三個(gè)體區(qū)都含有AIS5的損害(525252=75)；只要全身任何一個(gè)損傷達(dá)到AIS6，ISS自動(dòng)升值為75。注意:當(dāng)AIS評(píng)分為9不能用來計(jì)算ISS值。,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),應(yīng)有準(zhǔn)確的解剖學(xué)依據(jù),影像學(xué)應(yīng)是CT，而不是超聲、胸片等,CT準(zhǔn)確性高、客觀超聲存在較高的漏診率，必然導(dǎo)致AIS-ISS的計(jì)分不準(zhǔn)確，必然導(dǎo)致較大的評(píng)分差異,創(chuàng)傷分

5、類及急救基礎(chǔ),查體按AIS-ISS-05記錄,準(zhǔn)確記錄生命體征、神志、體位等所有損傷記錄入“外科情況”，其中不同部位損傷分段記錄準(zhǔn)確描述所有傷口，測(cè)量大小、深度、污染情況等,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),手術(shù)記錄按AIS-ISS-05記錄,傷情判斷關(guān)鍵依據(jù)，系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確、規(guī)范組織、臟器損傷描述應(yīng)遵循AIS的分級(jí)描述體積以cm3為單位容量以ml為單位,上肢損傷創(chuàng)傷性離斷是否伴肌肉缺損皮膚脫套傷的范圍傷口長(zhǎng)度（cm）組織缺損（cm2）,傷口準(zhǔn)確、客觀和有證據(jù)意識(shí)地描述所有傷口應(yīng)測(cè)量而不是估計(jì)傷口大小記錄傷口與常用解剖標(biāo)志的相對(duì)位置避免“入口”或“出口”等,皮膚、皮下組織及肌肉損傷，20)3多發(fā)傷合并腹部

6、損傷4X線顯示雙側(cè)肺挫傷5肺動(dòng)脈壓24mmHg6PH7.47體溫90min,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),9輸注10U以上紅細(xì)胞懸液10多發(fā)傷的患者有一側(cè)或雙側(cè)股骨干骨折11骨盆骨折合并大出血12老年多發(fā)傷,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷性休克的識(shí)別與處理,創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復(fù)雜得多。,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),接診病人,一問：詢問病史了解意識(shí)狀況；腦腎灌流二看：病人表情、膚色及呼吸；酸中毒三摸：脈搏及肢端溫濕度；末梢循環(huán)四聽：心音強(qiáng)弱（心縮力、心排量）與肺呼吸音。,

7、創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),休克指數(shù)（SI）臨床意義,SI脈率/收縮壓（mmHg)評(píng)估循環(huán)血量（失血量）正常值：0.455（1休克存在失血SI1休克存在失血估計(jì)：當(dāng)SI1丟失約2030血容量（1000ml）當(dāng)SI2丟失約3050血容量（10002000ml）,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),簡(jiǎn)單判定休克,血壓脈率差=收縮壓脈率正常3050；0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0-30為輕度休克，-30-50為中度休克，30,休克診斷標(biāo)準(zhǔn),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),休克的診斷,早期發(fā)現(xiàn)體征及主觀癥狀欠準(zhǔn)確脈搏細(xì)數(shù)皮膚濕冷神志改變生命體征不穩(wěn)定紫紺,生理診斷客觀血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)低血壓酸中毒少尿暈厥氧輸送下降,早期發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

8、不同,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),臨床休克程度的評(píng)估,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),休克救治,救治原則維護(hù)生命器官功能迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護(hù)心泵和糾正低血壓。,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),對(duì)復(fù)雜問題的簡(jiǎn)單解決方法,如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥”保持肺動(dòng)脈楔壓低于10或12mmHg如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，給予速尿,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),一般監(jiān)測(cè)指標(biāo),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ)

9、,特殊監(jiān)測(cè)指標(biāo),休克,特殊監(jiān)測(cè),胃腸粘膜內(nèi)pH值,心排出量心臟指數(shù),動(dòng)脈血乳酸分析,DIC檢測(cè),血?dú)夥治?肺毛細(xì)血管楔壓(6-15mmHg),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),嚴(yán)重創(chuàng)傷,活動(dòng)性大出血,損傷,大量輸液,血液稀釋凝血障礙,酸中毒,低體溫,致死三聯(lián)征,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),低體溫,代謝性酸中毒,凝血障礙,惡性循環(huán),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷性凝血病,創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制,組織損傷血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀釋

10、纖溶亢進(jìn)血小板和凝血因子功能異常低溫組織低灌注酸中毒低鈣,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),診斷標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（其中一項(xiàng)）PT18SAPTT60STT15INR1.6有活動(dòng)性出血或者潛在出血，需要血液制品或者替代治療,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),DIC（DissminatedIntravascularCoagulation)在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起多出現(xiàn)在顱腦外傷.長(zhǎng)骨骨折.擠壓傷等創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn)血栓形成的危險(xiǎn)，如深靜脈血栓，心肌梗塞等,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),DIC,關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：高凝狀態(tài)(微血栓形成）低凝狀態(tài)（出血

11、凝血功能障礙,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),DIC,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷性凝血病與DIC鑒別,凝血因子丟失凝血因子稀釋低溫酸中毒纖溶凝血因子消耗血栓形成,創(chuàng)傷性凝血病,DIC,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),凝血復(fù)蘇,高危因素的識(shí)別早期輸血（RBC:FFP:PLT=1:1:1)合理使用凝血物質(zhì)和止血藥物糾正低體溫酸中毒,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),骨筋膜室綜合征,前臂掌側(cè)小腿,骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征,保守治療切開減壓,定義,常見部位,處理,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),Diagram,遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常

12、,疼痛,皮膚顏色,肌力,脈搏,臨床表現(xiàn),表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛,持續(xù)性劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇,指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),蒼白（pallor）或發(fā)紺、大理石花紋等,感覺異常（paresthesia）,麻痹（paralysis）,無脈（pulselessness）,由疼痛（pain）轉(zhuǎn)為無痛,5P征,臨床表現(xiàn),若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮，出現(xiàn)5“P”征,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),診斷,依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（ICP）,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),治療,本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。如果有懷疑，就應(yīng)該開放筋膜間室。,創(chuàng)傷分類及急救基

13、礎(chǔ),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),營(yíng)養(yǎng)支持,維持和糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抗病能力提高治愈率、縮短住院時(shí)間挽救生命、提高生活質(zhì)量,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),營(yíng)養(yǎng)支持,人體基礎(chǔ)能量需要(BEE)Harris-Benedict公式男性BEE(kcal/24h)=66.47+13.75W+5.00H-6.75A女性BEE(kcal/24h)=65.51+9.56W+1.85H-4.68A,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),所需能量預(yù)估,一般病人=2030kcal/kg/d危重病人=3040kcal/kg/d,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),重要數(shù)值,1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9

14、kcal2、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)3、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=11.5/1，非蛋白熱/氮=150/1,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),患者1，男，51歲，體重為70kg。危重病人以較高熱卡補(bǔ)充：40kcal/kg/d每日需要的熱量：4070=2800kcal/d每日蛋白需要量：170=70g/d蛋白產(chǎn)生的熱量：4.170=28.7kcal/d蛋白外補(bǔ)充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，遵照1.5：1(60%、40%)比例分配：糖供熱：1662.78kcal/d脂肪供熱：1108.52kcal/d補(bǔ)充葡萄糖：1662.784.1=405.6g補(bǔ)充脂肪：1108.529.3=119.2g,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),水、電解質(zhì)平衡,日需量：水：20002500ml氯化鈉45g氯化鉀34g,創(chuàng)傷分類及急救基礎(chǔ),計(jì)算公式,氯化鈉=1